Martha es una asegurada que contrató hace 12 años una póliza de seguro de gastos médicos mayores en un módulo hospitalario. Año con año, a la renovación, la aseguradora ha tenido éxito en el cobro de la prima anual con cargo a su tarjeta de crédito. Martha, por una interpretación equivocada, tuvo una cirugía al tercer año de renovación de su póliza cuyo importe rebasó por el triple la cantidad que tiene contratada de deducible pero no la reclamó. Al octavo año, teniendo la misma interpretación equivocada, tampoco reclamó otra cirugía que rebasó por cinco veces lo que tiene contratado de deducible. En una reunión social platica con un agente de seguros quien descubre la mala interpretación de Martha y le pide oportunidad de asesorarla. ¿Qué puede obtener Martha con la gestión de ese asesor para recuperar lo gastado?

La aplicación de deducible en los seguros de gastos médicos mayores obedece a las siguientes razones:

Un asegurado adquiere su póliza de seguro de gastos médicos mayores con una suma asegurada de cuarenta millones de pesos. Durante la vigencia de esa póliza enferma y debe someterse a un tratamiento de por vida para mantener controlado el padecimiento. ¿Cuánto tendrá disponible año con año para el tratamiento de esa enfermedad?

Vanessa es una asegurada de 8 años con su póliza de gastos médicos mayores. Sin síntomas anteriores, un día tiene un desvanecimiento y al volver en si su vista es difusa y con movimientos involuntarios en los ojos. De inmediato acude al médico quien le solicita una docena de estudios para poder diagnosticar. Al recibir los resultados, el médico solicita dos estudios de mayor especialización y complejidad que exigen una hospitalización de medio día, lo que en total alcanza un importe de $ 85,000.- de todos los gastos realizados. El diagnóstico final es “opsoclonus mioclonus” cuya aparición no está excluida de la póliza.

Al ingresar la reclamación, la aseguradora sólo reembolsa tres estudios con el siguiente argumento:

La prescripción del contrato en un seguro de gastos médicos opera de la siguiente forma:

Los tratamientos psicológicos y psiquiátricos son considerados de la siguiente forma en los seguros de gastos médicos mayores:

Enrique es un asegurado de 17 años de antigüedad con su seguro médico individual. Al cumplir 40 años presenta un cuadro de dolor agudo en el vientre y le descubren piedras en la vesícula. El médico le programa la cirugía y la aseguradora entrega la carta de autorización para su ingreso al hospital y la correspondiente al pago de honorarios del equipo de cirugía que lo atenderá. Ya en la cirugía, el médico descubre una hernia que decide extirpar sin consultarlo con el paciente en virtud de su estado de sedación. Al regresar a su habitación, Enrique se entera de que le practicaron ambas cirugías en el mismo evento, por lo que solicita a la aseguradora el incremento en el importe de honorarios que fueron autorizados para el cirujano. La aseguradora responde de la siguiente forma:

Los conceptos que un asegurado puede modificar para variar la prima de un seguro de gastos médicos son:

La confluencia de seguros en coberturas de gastos médicos mayores permite al asegurado contar con varias pólizas de esa cobertura con las siguientes consideraciones:

La aplicación de coaseguro en los seguros de gastos médicos mayores obedece a las siguientes razones:

La modalidad de seguros de gastos médicos conocida como “indemnizatoria” tiene la siguiente forma de operación, EXCEPTO:

Un grupo de amigos, asegurados todos en pólizas individuales de gastos médicos, acuden a una manifestación convocada en redes sociales para expresarse contra la promulgación de una ley que prohíbe espectáculos en los que se tortura a los animales. La manifestación se sale de control por la presencia de infiltrados esbozados que originan un enfrentamiento con la policía, la que recurre a disparar chorros de agua contra el contingente en la que se encuentra el grupo de amigos resultando con fracturas y contusiones que hacen necesario su hospitalización. El evento:

Las cirugías consideradas como estéticas no tienen cobertura por la siguiente razón:

La prima del seguro de gastos médicos mayores se incrementa por la edad del asegurado pero puede reducirse tomando alguna de las siguientes acciones:

Son formas de indemnización del seguro de gastos médicos mayores,

EXCEPTO:

Si una persona padece ya una enfermedad, tiene las siguientes alternativas para contratar un seguro de gastos médicos:

Los padecimientos congénitos tienen la siguiente definición:

Son enfermedades cubiertas,

EXCEPTO:

Los honorarios de médicos, cirujanos, anestesistas y ayudantes se encuentran acotados de la siguiente forma:

En un seguro de gastos médicos con cobertura internacional, las reclamaciones que pueden presentarse tendrán la siguiente interpretación: