Los padecimientos congénitos tienen la siguiente definición:

Un asegurado debe practicarse una cirugía de hernias que representa cierta complejidad. Al no tener un médico de cabecera, acude a un especialista que aparece en la red de su seguro de gastos médicos quien le confirma que se ajustará a los tabuladores autorizados por la aseguradora pero, un día antes de la cirugía le notifica que le cobrará un 30% adicional a lo que la aseguradora autoriza en virtud de estar por debajo de lo que usualmente el cobra.

El asegurado tiene las siguientes alternativas para ejercer sus derechos:

Para reducir el impacto económico de las reclamaciones de gastos médicos que se le presenten, la aseguradora recurre a las siguientes medidas,

EXCEPTO:

La cobertura por reembolso de gastos médicos mayores exige la presentación de la siguiente documentación para proceder al pago:

Los tratamientos psicológicos y psiquiátricos son considerados de la siguiente forma en los seguros de gastos médicos mayores:

Son enfermedades que exigen período de espera de dos años,

EXCEPTO:

En un accidente Gilberto sufre fracturas graves en la mandíbula, nariz y pómulos que ameritan una cirugía estética. El seguro de gastos médicos opera de la siguiente forma:

Son algunas exclusiones del seguro de gastos médicos mayores,

EXCEPTO:

La cobertura de emergencia en el extranjero tiene la siguiente interpretación,

EXCEPTO:

Son enfermedades cubiertas,

EXCEPTO:

Cumplido el período de espera establecido en el seguro de gastos médicos mayores, el asegurado tiene las siguientes posibilidades:

Enrique es un asegurado de 17 años de antigüedad con su seguro médico individual. Al cumplir 40 años presenta un cuadro de dolor agudo en el vientre y le descubren piedras en la vesícula. El médico le programa la cirugía y la aseguradora entrega la carta de autorización para su ingreso al hospital y la correspondiente al pago de honorarios del equipo de cirugía que lo atenderá. Ya en la cirugía, el médico descubre una hernia que decide extirpar sin consultarlo con el paciente en virtud de su estado de sedación. Al regresar a su habitación, Enrique se entera de que le practicaron ambas cirugías en el mismo evento, por lo que solicita a la aseguradora el incremento en el importe de honorarios que fueron autorizados para el cirujano. La aseguradora responde de la siguiente forma:

Es el concepto conocido como “GUA” y utilizado para determinar el costo de honorarios médicos y gastos hospitalarios

Teresa es una asegurada que contrató un seguro de gastos médicos con una aseguradora hace 15 años. Con el paso del tiempo, la prima se encareció hasta convertirse en un problema financiero pagarla, lo que originó que buscara otras alternativas. Al encontrar una aseguradora que, por la misma cobertura le reduce un 35% la prima que paga decide cambiarse. La nueva póliza le reconoce la antigüedad que acumuló en la póliza inicial, lo que tienen las siguientes exclusiones,

EXCEPTO:

Son formas de indemnización del seguro de gastos médicos mayores,

EXCEPTO:

El desarrollo de una enfermedad que lleva por consecuencia a una complicación diagnosticada con otro nombre tiene la siguiente implicación:

La recaída de un asegurado por un siniestro cubierto dos años antes de su nuevo diagnóstico implica:

Las preexistencias no son amparadas por la siguiente razón:

Vanessa es una asegurada de 8 años con su póliza de gastos médicos mayores. Sin síntomas anteriores, un día tiene un desvanecimiento y al volver en si su vista es difusa y con movimientos involuntarios en los ojos. De inmediato acude al médico quien le solicita una docena de estudios para poder diagnosticar. Al recibir los resultados, el médico solicita dos estudios de mayor especialización y complejidad que exigen una hospitalización de medio día, lo que en total alcanza un importe de $ 85,000.- de todos los gastos realizados. El diagnóstico final es “opsoclonus mioclonus” cuya aparición no está excluida de la póliza.

Al ingresar la reclamación, la aseguradora sólo reembolsa tres estudios con el siguiente argumento:

Las adicciones representan actualmente un problema de salud pública. Sin embargo, su presencia se deriva de decisiones individuales que toman las personas, por lo que se consideran exclusiones, pudiendo tener, en casos muy específicos la siguiente EXCEPCIÓN: