Josefina es una asegurada que ha venido conservando su seguro médico desde hace 25 años con la misma aseguradora. Al momento de contratarla, la póliza fue expedida con el concepto “suma asegurada sin límite” y, al conservarla desde entonces, las renovaciones han respetado dicho concepto. La interpretación de este concepto es:

En toda reclamación, el asegurado deberá entregar a la aseguradora:

Si una enfermedad consume el 100% de la suma asegurada de un miembro del grupo familiar y luego necesita atenderse de otra, la póliza opera de la siguiente forma:

La reclamación de un siniestro catastrófico puede tener la siguiente secuencia:

Es requisito indispensable para que un recién nacido goce de cobertura en un seguro de gastos médicos:

Son tratamientos excluidos en el seguro de gastos médicos mayores,

EXCEPTO:

La prescripción del contrato en un seguro de gastos médicos opera de la siguiente forma:

En un seguro de gastos médicos con cobertura internacional, las reclamaciones que pueden presentarse tendrán la siguiente interpretación:

La cobertura del seguro de gastos médicos para enfermedades o accidentes cuyo tratamiento incluya terapias de rehabilitación, tiene regularmente las siguientes consideraciones,

EXCEPTO:

Ana María y José Luís son una pareja de recién jubilados que han venido conservando su seguro de gastos médicos con el apoyo de sus hijos. Ante su nueva realidad de jubilados, deciden someterse a un tratamiento que les recomienda acudir dos días a una residencia de reposo cada 15 días para recibir atención psicológica y médica por las nuevas actividades que realizan ahora. Ingresan la reclamación a la aseguradora quien lo rechazará por las siguientes causas,

EXCEPTO:

José Luis es un asegurado con 3 años de antigüedad en su seguro de gastos médicos mayores. Desde que lo contrató, eligió la red hospitalaria media para reducir el impacto de la prima pero, ante una cirugía de cierto riesgo, decide escalar el nivel hospitalario llegando a uno de alto rango para internarse. Al salir del hospital, la cuenta presenta un importe a pagar que no corresponde a las cuentas que él tiene incluyendo el deducible y coaseguro contratados en su póliza. El asesor le explica lo siguiente:

La modalidad de seguros de gastos médicos conocida como “indemnizatoria” tiene la siguiente forma de operación, EXCEPTO:

Un asegurado adquiere su póliza de seguro de gastos médicos mayores con una suma asegurada de cuarenta millones de pesos. Durante la vigencia de esa póliza enferma y debe someterse a un tratamiento de por vida para mantener controlado el padecimiento. ¿Cuánto tendrá disponible año con año para el tratamiento de esa enfermedad?

La confluencia de seguros en coberturas de gastos médicos mayores permite al asegurado contar con varias pólizas de esa cobertura con las siguientes consideraciones:

La modalidad de seguros de gastos médicos en donde la suma asegurada se contrata “por evento” tiene la siguiente interpretación,

EXCEPTO:

El desarrollo de una enfermedad que lleva por consecuencia a una complicación diagnosticada con otro nombre tiene la siguiente implicación:

Los costos de un seguro de gastos médicos están definidos por algunas de las siguientes variables:

Son gastos cubiertos en un seguro de gastos médicos mayores,

EXCEPTO:

Un padecimiento en los ojos se considera enfermedad siempre que:

La modalidad conocida como “cirugía programada” opera de la siguiente forma: