Enrique es un asegurado de 17 años de antigüedad con su seguro médico individual. Al cumplir 40 años presenta un cuadro de dolor agudo en el vientre y le descubren piedras en la vesícula. El médico le programa la cirugía y la aseguradora entrega la carta de autorización para su ingreso al hospital y la correspondiente al pago de honorarios del equipo de cirugía que lo atenderá. Ya en la cirugía, el médico descubre una hernia que decide extirpar sin consultarlo con el paciente en virtud de su estado de sedación. Al regresar a su habitación, Enrique se entera de que le practicaron ambas cirugías en el mismo evento, por lo que solicita a la aseguradora el incremento en el importe de honorarios que fueron autorizados para el cirujano. La aseguradora responde de la siguiente forma:

Que busca la aseguradora al aplicar coaseguros a sus pólizas de gastos médicos mayores:

Roberto ingresa a un hospital por medio de su seguro de gastos médicos para una cirugía de rodilla. Estando internado con la carta de autorización de la aseguradora ese hospital es excluido de la red, lo que trae por consecuencia que al salir le sea exigido el pago de la cuenta.

Roberto tiene las siguientes alternativas:

Las adicciones representan actualmente un problema de salud pública. Sin embargo, su presencia se deriva de decisiones individuales que toman las personas, por lo que se consideran exclusiones, pudiendo tener, en casos muy específicos la siguiente EXCEPCIÓN:

Son tratamientos excluidos en el seguro de gastos médicos mayores,

EXCEPTO:

La modalidad de seguros de gastos médicos en donde la suma asegurada se contrata “por evento” tiene la siguiente interpretación,

EXCEPTO:

Si el importe de honorarios médicos rebasa el “GUA”, la aseguradora procede de la siguiente forma:

La cobertura del seguro de gastos médicos para enfermedades o accidentes cuyo tratamiento incluya terapias de rehabilitación, tiene regularmente las siguientes consideraciones,

EXCEPTO:

La cobertura por reembolso de gastos médicos mayores exige la presentación de la siguiente documentación para proceder al pago:

Para que un medicamento pueda ser aceptado por la aseguradora como cubierto para algún tratamiento o enfermedad, debe cumplir con los siguientes requisitos,

EXCEPTO:

Los padecimientos congénitos tienen la siguiente definición:

Son enfermedades cubiertas,

EXCEPTO:

José Luis es un asegurado con 3 años de antigüedad en su seguro de gastos médicos mayores. Desde que lo contrató, eligió la red hospitalaria media para reducir el impacto de la prima pero, ante una cirugía de cierto riesgo, decide escalar el nivel hospitalario llegando a uno de alto rango para internarse. Al salir del hospital, la cuenta presenta un importe a pagar que no corresponde a las cuentas que él tiene incluyendo el deducible y coaseguro contratados en su póliza. El asesor le explica lo siguiente:

La aplicación de coaseguro en los seguros de gastos médicos mayores obedece a las siguientes razones:

Los honorarios de médicos, cirujanos, anestesistas y ayudantes se encuentran acotados de la siguiente forma:

Son enfermedades que exigen un período de espera de un año:

Los seguros de gastos médicos mayores diseñados por las aseguradoras contemplan a una red de proveedores que les permite, entre otras cosas:

La prescripción del contrato en un seguro de gastos médicos opera de la siguiente forma:

La modalidad conocida como “cirugía programada” opera de la siguiente forma:

Un asegurado sufre un accidente en su vehículo teniendo lesiones y fracturas que hacen necesario hospitalizarlo. La póliza de seguro de su auto tiene la cobertura de gastos médicos a ocupantes, por lo que recibe el pase al hospital de manos del ajustador. La suma asegurada de dicha cobertura se agota con la atención y debe sujetarse a una cirugía reconstructiva derivada de la fractura.

Al tener su seguro de gastos médicos debe: