Simulador Gastos Médicos Mayores | Universidad Quálitas

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Gastos Médicos Mayores

Módulo 7 Gastos Médicos Mayores Cedula "A"

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Las preexistencias no son amparadas por la siguiente razón:

Porque normalmente son enfermedades degenerativas

Porque no se sabe la causa de la enfermedad

Porque normalmente son enfermedades incurables

Porque el asegurado las padecía al asegurarse

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La modalidad de seguros de gastos médicos en donde la suma asegurada se contrata “por evento” tiene la siguiente interpretación,

EXCEPTO:

Es una suma asegurada por cada vez que el asegurado necesite atención médico aun para la misma enfermedad

Es una suma asegurada que al agotarse como consecuencia de la misma enfermedad no tiene posibilidad de reinstalación

Es una suma asegurada que estará disponible a partir de rebasar el deducible y hasta su agotamiento o recuperación del asegurado

Es una suma asegurada por cada enfermedad distinta que el asegurado padezca durante la vigencia de la póliza

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La cobertura de la póliza de seguro de gastos médicos mayores permitiría, para el pago directo a hospital las siguientes posibilidades,

EXCEPTO:

Un asegurado compra su póliza en Querétaro y quiere atenderse en Monterrey, por lo que puede usarla en esa ciudad

Un asegurado compra su póliza en Querétaro y se enferma en Mérida, por lo que puede atenderse en esa ciudad

Un asegurado compra su póliza en Querétaro y quiere atenderse en Houston, por lo que puede pedir el pago directo en ese USA.

Un asegurado compra su póliza en Querétaro y se enferma en Chihuahua por lo que puede atenderse en esa ciudad

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Un asegurado adquiere un seguro de gastos médicos que contiene una red de proveedores hospitalarios de nivel medio. Al enfermar, decide acudir a un hospital de convenio pero fuera de la red que él contrató en su póliza. La aseguradora procede a:

Penalizar el coaseguro por no respetar la red contratada

Emitir un endoso de extra prima por haber ocupado una red distinta a la contratada

Acotar el reembolso a lo establecido con la red contratada

Rechazar el siniestro por no respetar la red contratada

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Ante el descontrol en su peso, un asegurado decide someterse a un tratamiento experimental a base de pastillas que derriten la grasa del cuerpo, lo que le origina deshidratación y anemia, siendo necesario hospitalizarlo. Al reportar el ingreso a la aseguradora, ésta responde:

Con el rechazo al derivarse de un tratamiento experimental no autorizado por la autoridad médica nacional e internacional.

Con la autorización de los gastos de hospitalización hasta su total restablecimiento.

Con el rechazo y la rescisión del contrato al agravar el riesgo con el tratamiento experimental.

Con la autorización de los gastos de hospitalización hasta que quede estabilizado.

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Son causas por las que las aseguradoras suelen eliminar el coaseguro cuando el asegurado ingresa a algún hospital o se atiende con algún medico con convenio,

EXCEPTO:

Porque tiene calculado el importe de los honorarios ya que el medico se sujetara al costo convenido con ellas

Porque el costo del seguro y el deducible son más altos en esos casos

Porque algunos de los hospitales forman parte de redes propias

Porque tienen calculado el impacto del siniestro ya que el hospital se sujetará al costo convenido con ellas

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El seguro de gastos médicos mayores con renovación vitalicia y suma asegurada sin límite tiene el siguiente alcance:

El asegurado goza de cobertura hasta los 89 años siempre que la póliza se pague en cada renovación

El asegurado goza de cobertura hasta que fallezca siempre que la póliza se pague en cada renovación

La suma asegurada dispuesta en reclamaciones durante toda la trayectoria de la póliza no se sujeta a restricción para futuras reclamaciones

La suma asegurada disponible vitaliciamente no se sujeta a restricción por enfermedades o accidentes

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Un padecimiento en los ojos se considera enfermedad siempre que:

Sea indispensable insertar un lente intraocular

Sea necesario utilizar anteojos para corregir dioptrías

Sea solicitado practicar una cirugía para corregir arrugas en párpados

Se altere la salud con mareos, dolores de cabeza o pérdida del equilibrio

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La disputabilidad del contrato de seguro de gastos médicos opera:

En los primeros cinco años continuos a cuyo término el seguro es indisputable

En los primeros dos años continuos a cuyo término el seguro es indisputable

El seguro de gastos médicos siempre es indisputable

El seguro de gastos médicos siempre es disputable

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Un grupo de amigos, asegurados todos en pólizas individuales de gastos médicos, acuden a una manifestación convocada en redes sociales para expresarse contra la promulgación de una ley que prohíbe espectáculos en los que se tortura a los animales. La manifestación se sale de control por la presencia de infiltrados esbozados que originan un enfrentamiento con la policía, la que recurre a disparar chorros de agua contra el contingente en la que se encuentra el grupo de amigos resultando con fracturas y contusiones que hacen necesario su hospitalización. El evento:

Está amparado como accidente al haber sido resultado de actos de represión del estado.

Está amparado como accidente con la consecuente subrogación que la asegurada aplicará contra el estado por las lesiones provocadas a los asegurados

Está rechazado al participar en manifestaciones públicas

Está amparado sólo los gastos hospitalarios, no los médicos.

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La diabetes mellitus está cubierta a un plazo de:

Es una exclusión, nunca se cubre

Inmediatamente

Un año

Dos años

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La rescisión del contrato de seguro de gastos médicos mayores puede derivarse de las siguientes causas:

Por omisiones o falsas declaraciones del asegurado al momento de contratarlo que deriven en un intento de reclamar un padecimiento existente antes de contratar la póliza

Por reclamaciones en donde se descubra un padecimiento excluido diagnosticando otro que goza de cobertura

Por suplantación de identidad del asegurado intentando usar la póliza para personas no aseguradas

Por siniestros cubiertos por la póliza con suma asegurada sin límite cuando el padecimiento amparado alcance más de cincuenta millones de pesos pagados

13 / 20

Son enfermedades cubiertas,

EXCEPTO:

Cáncer expansivo

Insuficiencia renal

Cáncer encapsulado

Gastritis, colitis y enfermedades gastrointestinales

14 / 20

La prescripción del contrato en un seguro de gastos médicos opera de la siguiente forma:

2 años a partir del primer gasto efectuado

2 años a partir del diagnóstico

5 años a partir del primer gasto efectuado

5 años a partir del diagnóstico

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La cobertura por reembolso de gastos médicos mayores exige la presentación de la siguiente documentación para proceder al pago:

Facturas con requisitos fiscales a nombre del asegurado

Informe médico y aviso de accidente

Estudios practicados al asegurado

Acta del ministerio público

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Son algunas exclusiones del seguro de gastos médicos mayores,

EXCEPTO:

Enfermedades cardíacas y gastrointestinales

Enfermedades preexistentes

Histeria y psicosis

Demencia, depresión y neurosis

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La modalidad de seguros de gastos médicos conocida como “indemnizatoria” tiene la siguiente forma de operación, EXCEPTO:

Permite la atención quirúrgica en cualquier hospital, incluyendo los hospitales públicos

Existe un catálogo de procedimientos quirúrgicos con una suma asegurada fija para cada uno, misma que se entrega cuando se comprueba que el procedimiento fue efectuado

La cobertura es familiar, por lo que al contratarla es posible utilizarla para cualquier miembro de la familia.

Está exento de la aplicación de deducibles y coaseguros

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Vanessa es una asegurada de 8 años con su póliza de gastos médicos mayores. Sin síntomas anteriores, un día tiene un desvanecimiento y al volver en si su vista es difusa y con movimientos involuntarios en los ojos. De inmediato acude al médico quien le solicita una docena de estudios para poder diagnosticar. Al recibir los resultados, el médico solicita dos estudios de mayor especialización y complejidad que exigen una hospitalización de medio día, lo que en total alcanza un importe de $ 85,000.- de todos los gastos realizados. El diagnóstico final es “opsoclonus mioclonus” cuya aparición no está excluida de la póliza.

Al ingresar la reclamación, la aseguradora sólo reembolsa tres estudios con el siguiente argumento:

La asegurada pudo realizarlos en instituciones públicas

No se tabulan al ser estudios de alta especialidad

Son los únicos que sustentan el diagnóstico

Los estudios adicionales no resultan necesarios para el diagnóstico

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La aplicación de coaseguro en los seguros de gastos médicos mayores obedece a las siguientes razones:

Para evitar que quienes no usan la póliza paguen más a la renovación

Para mantener la frecuencia en condiciones sanas

Para disminuir la frecuencia de siniestros reclamados

Para evitar la presentación de reclamaciones inferiores al deducible

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Son tratamientos excluidos en el seguro de gastos médicos mayores,

EXCEPTO:

Check-up

Naturismo

Terapia intensiva

Aroma terapia

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