Simulador Gastos Médicos Mayores | Universidad Quálitas

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Gastos Médicos Mayores

Módulo 7 Gastos Médicos Mayores Cedula "A"

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Es requisito indispensable para que un recién nacido goce de cobertura en un seguro de gastos médicos:

Asegurarlo al momento de su nacimiento

Registrarlo en la póliza en los 30 días posteriores a su nacimiento

Que el padre del que proviene esté asegurado

Que la madre de la que proviene esté asegurada

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Es el seguro que tiene por objeto el reestablecer la salud al asegurado

c) Seguro de gastos médicos mayores

b) Seguro de accidentes personales

a) Seguro de salud

d) Seguro de vida

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Los seguros médicos conviene considerarlos dentro de las adquisiciones de las personas por tres de las siguientes causas:

Como una forma de acceder a hospitales de alta gama sin la necesidad de dejar depósitos

Como un gasto que goza de beneficios fiscales

Como una forma de insertarse en el selecto grupo de ciudadanos que gozan de cobertura médica privada

Como un capital del que puede disponerse para atención médica privada

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La ayuda de maternidad amparada con período de espera consiste en:

Un importe fijo al iniciar el embarazo, pasado el período de espera

La asignación de un hospital para maternidad contratado por la aseguradora, pasado el período de espera

Un deducible fijo y coaseguro penalizado al presentar la reclamación por parto, pasado el período de espera

Un importe fijo al presentar la reclamación por parto, pasado el período de espera

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La prima del seguro de gastos médicos mayores se incrementa por la edad del asegurado pero puede reducirse tomando alguna de las siguientes acciones:

Incrementar el deducible

Incrementar el coaseguro

Reducir la suma asegurada

Acotar la red de proveedores médicos

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Josefina es una asegurada que ha venido conservando su seguro médico desde hace 25 años con la misma aseguradora. Al momento de contratarla, la póliza fue expedida con el concepto “suma asegurada sin límite” y, al conservarla desde entonces, las renovaciones han respetado dicho concepto. La interpretación de este concepto es:

El importe total de reclamaciones por padecimientos distintos serán pagados sin importar a cuanto asciendan y sin tabulación alguna.

El importe total de las reclamaciones por el mismo padecimiento que el asegurado presente serán pagadas sin importar a cuanto asciendan pero tabulando cada gasto efectuado.

El importe total de reclamaciones por padecimientos distintos serán pagados sin importar a cuanto asciendan pero tabulando cada gasto efectuado.

El importe total de reclamaciones por el mismo padecimiento que el asegurado presente serán pagadas sin importar a cuanto asciendan y sin tabulación alguna.

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Si una persona padece ya una enfermedad, tiene las siguientes alternativas para contratar un seguro de gastos médicos:

Acordar con un médico el diagnóstico alterado para poder cobrarlo

Declararlo a la aseguradora y atenderse por su cuenta

Declararlo a la aseguradora y reclamarlo al haberlo declarado

Omitir informárselo a la aseguradora y reclamarlo después

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La aseguradora aplica los siguientes criterios para considerar una enfermedad preexistente,

EXCEPTO:

Aparente a la vista

Sintomatología tal que no puede pasar desapercibida

Diagnosticada por un medico

Asintomáticas

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Los procedimientos quirúrgicos denominados “corta estancia”, tienen la siguiente interpretación:

Son procedimientos que no requieren ingreso a quirófano, son practicados en el consultorio del médico

Son procedimientos caseros en donde el médico acude al domicilio del asegurado a practicar una cirugía menor.

Son procedimientos quirúrgicos en los que el paciente ingresa y egresa el mismo día del hospital

Son procedimientos quirúrgicos de duración menor a una hora en quirófano

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El diagnóstico de obesidad es considerado de la siguiente forma en los seguros de gastos médicos mayores:

Exclusión en cualquiera de sus modalidades

Cobertura sólo si no hay diagnóstico de diabetes mellitus

Cobertura sólo si no hay diagnóstico de hipertensión

Cobertura sólo si es mórbida

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En un seguro de gastos médicos con cobertura internacional, las reclamaciones que pueden presentarse tendrán la siguiente interpretación:

El asegurado gozará de cobertura en cualquier parte del mundo amparando los gastos de hospitalización, honorarios quirúrgicos, pruebas médicas y medicamentos al presentar las facturas correspondientes para su reembolso hasta el límite de la suma asegurada contratada para esta cobertura.

El asegurado gozará de cobertura en cualquier parte del mundo amparando los gastos de hospitalización, honorarios quirúrgicos, pruebas médicas y medicamentos en pago directo con la sola presentación de su tarjeta de identificación de asegurado hasta el límite de la suma asegurada contratada para esta cobertura.

El asegurado gozará de cobertura en la República Mexicana considerando los importes que el mismo procedimiento o padecimiento tendría en el extranjero hasta el límite de la suma asegurada contratada para esta cobertura.

El asegurado gozará de cobertura en cualquier parte del mundo amparando los gastos de hospitalización, honorarios quirúrgicos y pruebas médicas en pago directo con la sola presentación de su tarjeta de identificación de asegurado sin límite.

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Un padecimiento en los ojos se considera enfermedad siempre que:

Sea solicitado practicar una cirugía para corregir arrugas en párpados

Se altere la salud con mareos, dolores de cabeza o pérdida del equilibrio

Sea indispensable insertar un lente intraocular

Sea necesario utilizar anteojos para corregir dioptrías

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Son enfermedades cubiertas,

EXCEPTO:

Gastritis, colitis y enfermedades gastrointestinales

Cáncer expansivo

Cáncer encapsulado

Insuficiencia renal

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Los conceptos que un asegurado puede modificar para variar la prima de un seguro de gastos médicos son:

La suma asegurada, código postal y deducible

La edad, suma asegurada y deducible

La suma asegurada, el deducible y coaseguro

La edad, código postal y sexo

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El criterio para asegurar a los hijos en el seguro de gastos médicos es:

De recién nacidos a 64 años

De 18 a 25 años

De 12 a 25 años

De recién nacidos a 25 años

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La aplicación de coaseguro en los seguros de gastos médicos mayores obedece a las siguientes razones:

Para evitar que quienes no usan la póliza paguen más a la renovación

Para disminuir la frecuencia de siniestros reclamados

Para mantener la frecuencia en condiciones sanas

Para evitar la presentación de reclamaciones inferiores al deducible

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El desarrollo tecnológico de los últimos tiempos llegó al área médica de las cirugías con robots. Las aseguradoras consideran esos tratamientos de la siguiente forma:

Cobertura básica en la póliza

Cobertura mediante convenio expreso con prima adicional

Exclusión al ser una máquina la que penetra el cuerpo humano

Cobertura mediante convenio expreso para cirugías específicas y con prima adicional

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Los tratamientos psicológicos y psiquiátricos son considerados de la siguiente forma en los seguros de gastos médicos mayores:

Exclusiones ya que no alteran la salud

Exclusiones a pesar de existir síntomas de alteración de la salud

Cobertura si se derivan de un evento traumático

Coberturas siempre que existan síntomas de alteración de la salud

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Las cirugías consideradas como estéticas no tienen cobertura por la siguiente razón:

Porque su práctica tiene el riesgo de alterar la salud

Porque no practicarla no pone en riesgo la vida del asegurado

Porque la vanidad es una exclusión del seguro de gastos médicos mayores

Porque su práctica no se deriva de una alteración de la salud

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Son mecanismos utilizados por las aseguradoras para diferir a varios años la presentación de reclamaciones por enfermedades típicas:

Imponer exclusiones en sus contratos

Utilizar deducibles

Utilizar Coaseguro

Imponer “períodos de espera” para ciertas enfermedades

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