Simulador Gastos Médicos Mayores | Universidad Quálitas

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Gastos Médicos Mayores

Módulo 7 Gastos Médicos Mayores Cedula "A"

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El desarrollo tecnológico de los últimos tiempos llegó al área médica de las cirugías con robots. Las aseguradoras consideran esos tratamientos de la siguiente forma:

Exclusión al ser una máquina la que penetra el cuerpo humano

Cobertura básica en la póliza

Cobertura mediante convenio expreso con prima adicional

Cobertura mediante convenio expreso para cirugías específicas y con prima adicional

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En caso de que el asegurado haya cubierto el importe de las facturas de hospitales y sanatorios, así como de honorarios a médicos la aseguradora procederá a:

Aplicar doble deducible y coaseguro

Pagar directamente al hospital y médicos

Rechazar el siniestro por no usar la red de médicos y hospitales

Reembolsar al asegurado

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En un seguro de gastos médicos con cobertura internacional, las reclamaciones que pueden presentarse tendrán la siguiente interpretación:

El asegurado gozará de cobertura en cualquier parte del mundo amparando los gastos de hospitalización, honorarios quirúrgicos, pruebas médicas y medicamentos en pago directo con la sola presentación de su tarjeta de identificación de asegurado hasta el límite de la suma asegurada contratada para esta cobertura.

El asegurado gozará de cobertura en cualquier parte del mundo amparando los gastos de hospitalización, honorarios quirúrgicos, pruebas médicas y medicamentos al presentar las facturas correspondientes para su reembolso hasta el límite de la suma asegurada contratada para esta cobertura.

El asegurado gozará de cobertura en la República Mexicana considerando los importes que el mismo procedimiento o padecimiento tendría en el extranjero hasta el límite de la suma asegurada contratada para esta cobertura.

El asegurado gozará de cobertura en cualquier parte del mundo amparando los gastos de hospitalización, honorarios quirúrgicos y pruebas médicas en pago directo con la sola presentación de su tarjeta de identificación de asegurado sin límite.

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En un accidente Gilberto sufre fracturas graves en la mandíbula, nariz y pómulos que ameritan una cirugía estética. El seguro de gastos médicos opera de la siguiente forma:

Queda amparado el gasto al ser reconstructiva derivada del accidente

Sólo cubre la ambulancia y radiografía pero no la cirugía

No lo cubre al ser cirugía estética

Queda amparado siempre que rebase el deducible

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Las adicciones representan actualmente un problema de salud pública. Sin embargo, su presencia se deriva de decisiones individuales que toman las personas, por lo que se consideran exclusiones, pudiendo tener, en casos muy específicos la siguiente EXCEPCIÓN:

Cuando exista voluntad del asegurado por padecerlas

Al existir una alteración de la salud por su origen externo

Al representar un gasto catastrófico para la familia del asegurado

Al derivarse de prescripciones médicas por tratamientos amparados con algún medicamento que cause adicción.

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El diagnóstico de obesidad es considerado de la siguiente forma en los seguros de gastos médicos mayores:

Exclusión en cualquiera de sus modalidades

Cobertura sólo si no hay diagnóstico de hipertensión

Cobertura sólo si es mórbida

Cobertura sólo si no hay diagnóstico de diabetes mellitus

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La modalidad de seguros de gastos médicos en donde la suma asegurada se contrata “por evento” tiene la siguiente interpretación,

EXCEPTO:

Es una suma asegurada por cada enfermedad distinta que el asegurado padezca durante la vigencia de la póliza

Es una suma asegurada por cada vez que el asegurado necesite atención médico aun para la misma enfermedad

Es una suma asegurada que al agotarse como consecuencia de la misma enfermedad no tiene posibilidad de reinstalación

Es una suma asegurada que estará disponible a partir de rebasar el deducible y hasta su agotamiento o recuperación del asegurado

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La disputabilidad del contrato de seguro de gastos médicos opera:

En los primeros dos años continuos a cuyo término el seguro es indisputable

El seguro de gastos médicos siempre es disputable

En los primeros cinco años continuos a cuyo término el seguro es indisputable

El seguro de gastos médicos siempre es indisputable

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Es requisito indispensable para que un recién nacido goce de cobertura en un seguro de gastos médicos:

Que el padre del que proviene esté asegurado

Registrarlo en la póliza en los 30 días posteriores a su nacimiento

Asegurarlo al momento de su nacimiento

Que la madre de la que proviene esté asegurada

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La aseguradora aplica los siguientes criterios para considerar una enfermedad preexistente,

EXCEPTO:

Aparente a la vista

Diagnosticada por un medico

Sintomatología tal que no puede pasar desapercibida

Asintomáticas

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En una emergencia médica con cuadro de peritonitis, un asegurado acude a un hospital en donde le atienden, lo estabilizan y días después debe ingresar a terapia

Aportará los elementos de prueba necesarios para formalizar la demanda

Será ajena a dicho procedimiento en virtud de que carece de interés jurídico en el caso.

Pagará la indemnización solicitada por el asegurado con la correspondiente subrogación contra los proveedores de salud.

Formulará demanda contra el hospital y médicos por daños y perjuicios causados al asegurado.

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Son formas de indemnización del seguro de gastos médicos mayores,

EXCEPTO:

Coaseguro cero

Pago directo

Reembolso

Renta diaria

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Un grupo de amigos, asegurados todos en pólizas individuales de gastos médicos, acuden a una manifestación convocada en redes sociales para expresarse contra la promulgación de una ley que prohíbe espectáculos en los que se tortura a los animales. La manifestación se sale de control por la presencia de infiltrados esbozados que originan un enfrentamiento con la policía, la que recurre a disparar chorros de agua contra el contingente en la que se encuentra el grupo de amigos resultando con fracturas y contusiones que hacen necesario su hospitalización. El evento:

Está amparado como accidente al haber sido resultado de actos de represión del estado.

Está amparado como accidente con la consecuente subrogación que la asegurada aplicará contra el estado por las lesiones provocadas a los asegurados

Está amparado sólo los gastos hospitalarios, no los médicos.

Está rechazado al participar en manifestaciones públicas

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La diabetes mellitus está cubierta a un plazo de:

Es una exclusión, nunca se cubre

Dos años

Inmediatamente

Un año

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Son enfermedades cubiertas,

EXCEPTO:

Cáncer encapsulado

Gastritis, colitis y enfermedades gastrointestinales

Insuficiencia renal

Cáncer expansivo

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Son coberturas accesorias a los seguros de gastos médicos mayores,

EXCEPTO

Cobertura por enfermedades preexistentes

Cobertura en el extranjero

Cobertura de visión

Cobertura dental

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La rescisión del contrato de seguro de gastos médicos mayores puede derivarse de las siguientes causas:

Por suplantación de identidad del asegurado intentando usar la póliza para personas no aseguradas

Por reclamaciones en donde se descubra un padecimiento excluido diagnosticando otro que goza de cobertura

Por siniestros cubiertos por la póliza con suma asegurada sin límite cuando el padecimiento amparado alcance más de cincuenta millones de pesos pagados

Por omisiones o falsas declaraciones del asegurado al momento de contratarlo que deriven en un intento de reclamar un padecimiento existente antes de contratar la póliza

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Los padecimientos congénitos tienen la siguiente definición:

Padecimientos adquiridos durante la gestación

Padecimientos adquiridos por contagio

Padecimientos virales incontrolables

Padecimientos de carácter hereditario

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Son gastos cubiertos en un seguro de gastos médicos mayores,

EXCEPTO:

Habitación estándar, estudios de laboratorio y gabinete

Gastos de acompañante

Hospitalización y quirófano

Honorarios de cirujano, anestesista y ayudante

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Mecanismo adicional al deducible que obliga al asegurado a participar en la reclamación presentada:

Reaseguro

Doble deducible

Coaseguro

Extra prima

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