Julián es un vendedor de alimento para animales que tiene que viajar constantemente a rancherías y comunidades alejadas de las grandes ciudades, en donde la infraestructura de hospitales existentes regularmente no forma parte de las redes en convenio de su seguro de gastos médicos mayores. Ante una atención por infección gastrointestinal contraída por el contacto con ganado enfermo, Julián recibe atención médica en el hospital rural de una población en la sierra. La atención le cuesta $ 12,500.- entre médicos, medicamentos y una noche de hospital en el sanatorio rural de esa comunidad. El deducible y coaseguro de su póliza están marcados en $ 7,000.- y 10% respectivamente.

¿Cuánto recupera de lo que pagó al ingresar la reclamación a la aseguradora?

Las preexistencias no son amparadas por la siguiente razón:

Es requisito indispensable para que un recién nacido goce de cobertura en un seguro de gastos médicos:

La modalidad de seguros de gastos médicos en donde la suma asegurada se contrata “por evento” tiene la siguiente interpretación,

EXCEPTO:

Los seguros de gastos médicos mayores diseñados por las aseguradoras contemplan a una red de proveedores que les permite, entre otras cosas:

Vanessa es una asegurada de 8 años con su póliza de gastos médicos mayores. Sin síntomas anteriores, un día tiene un desvanecimiento y al volver en si su vista es difusa y con movimientos involuntarios en los ojos. De inmediato acude al médico quien le solicita una docena de estudios para poder diagnosticar. Al recibir los resultados, el médico solicita dos estudios de mayor especialización y complejidad que exigen una hospitalización de medio día, lo que en total alcanza un importe de $ 85,000.- de todos los gastos realizados. El diagnóstico final es “opsoclonus mioclonus” cuya aparición no está excluida de la póliza.

Al ingresar la reclamación, la aseguradora sólo reembolsa tres estudios con el siguiente argumento:

Los costos de un seguro de gastos médicos están definidos por algunas de las siguientes variables:

Los padecimientos congénitos tienen la siguiente definición:

En toda reclamación, el asegurado deberá entregar a la aseguradora:

La cobertura de emergencia en el extranjero tiene la siguiente interpretación,

EXCEPTO:

El desarrollo tecnológico de los últimos tiempos llegó al área médica de las cirugías con robots. Las aseguradoras consideran esos tratamientos de la siguiente forma:

Un asegurado adquiere su póliza de seguro de gastos médicos mayores con una suma asegurada de cuarenta millones de pesos. Durante la vigencia de esa póliza enferma y debe someterse a un tratamiento de por vida para mantener controlado el padecimiento. ¿Cuánto tendrá disponible año con año para el tratamiento de esa enfermedad?

La cobertura por reembolso de gastos médicos mayores exige la presentación de la siguiente documentación para proceder al pago:

Son causas por las que las aseguradoras suelen eliminar el coaseguro cuando el asegurado ingresa a algún hospital o se atiende con algún medico con convenio,

EXCEPTO:

La ayuda de maternidad amparada con período de espera consiste en:

Si el importe de honorarios médicos rebasa el “GUA”, la aseguradora procede de la siguiente forma:

La modalidad conocida como “cirugía programada” opera de la siguiente forma:

Jaime es un ingeniero civil con 4 años de experiencia a partir de su egreso de la universidad donde se graduó. A sus 29 años, logra hacerse de un contrato para supervisar la construcción de un parque industrial en Guanajuato que le llevará a ese estado por espacio de año y medio. Desde su graduación, decidió contratar un seguro de gastos médicos donde declaró su profesión aunque en ese momento trabajaba desde su casa haciendo cálculos y costeando proyectos como ingeniero independiente. Jaime tiene las siguientes opciones,

EXCEPTO:

Que busca la aseguradora al aplicar coaseguros a sus pólizas de gastos médicos mayores:

La recaída de un asegurado por un siniestro cubierto dos años antes de su nuevo diagnóstico implica: