Vanessa es una asegurada de 8 años con su póliza de gastos médicos mayores. Sin síntomas anteriores, un día tiene un desvanecimiento y al volver en si su vista es difusa y con movimientos involuntarios en los ojos. De inmediato acude al médico quien le solicita una docena de estudios para poder diagnosticar. Al recibir los resultados, el médico solicita dos estudios de mayor especialización y complejidad que exigen una hospitalización de medio día, lo que en total alcanza un importe de $ 85,000.- de todos los gastos realizados. El diagnóstico final es “opsoclonus mioclonus” cuya aparición no está excluida de la póliza.

Al ingresar la reclamación, la aseguradora sólo reembolsa tres estudios con el siguiente argumento:

Un asegurado sufre un accidente del que se desprenden varias fracturas y cirugía reconstructiva de la pierna izquierda y el brazo derecho. Para ser dado de alta del hospital, el asegurado debe salir en silla de ruedas y usarla por espacio de un mes, luego muletas y finalmente poder caminar sin aparato alguno.

Los aparatos de ortopedia se considerarán:

Las cirugías consideradas como estéticas no tienen cobertura por la siguiente razón:

En toda reclamación, el asegurado deberá entregar a la aseguradora:

Es condición indispensable para poder utilizar el seguro de gastos médicos mayores:

Son enfermedades que exigen un período de espera de un año:

Un cirujano presenta su propuesta de honorarios por un importe de $ 25,000.- a un asegurado por la cirugía de vesícula que practicará. La aseguradora autorizará para anestesiólogo y ayudante las siguientes cantidades:

Son tratamientos excluidos en el seguro de gastos médicos mayores,

EXCEPTO:

En caso de que el asegurado haya cubierto el importe de las facturas de hospitales y sanatorios, así como de honorarios a médicos la aseguradora procederá a:

La cobertura por reembolso de gastos médicos mayores exige la presentación de la siguiente documentación para proceder al pago:

Cumplido el período de espera establecido en el seguro de gastos médicos mayores, el asegurado tiene las siguientes posibilidades:

Los honorarios de médicos, cirujanos, anestesistas y ayudantes se encuentran acotados de la siguiente forma:

Los seguros de gastos médicos mayores diseñados por las aseguradoras contemplan a una red de proveedores que les permite, entre otras cosas:

Son enfermedades cubiertas,

EXCEPTO:

La recaída de un asegurado por un siniestro cubierto dos años antes de su nuevo diagnóstico implica:

Tomás es un asegurado que utilizará su seguro de gastos médicos para atenderse de una infección en vías urinarias. La aseguradora le ha entregado la carta de ingreso al hospital con el importe autorizado para gastos hospitalarios y honorarios del médico pero, al ingresar al hospital le entregan un paquete de bienvenida con un cargo de $ 7,500.- que incluye pantuflas, bata y cofias con el logotipo del hospital, un estuche bordado con el logotipo del hospital que contiene un jabón para cuerpo, acondicionadores de cabello, peine y crema corporal.

Ese gasto se considera:

Es el concepto conocido como “GUA” y utilizado para determinar el costo de honorarios médicos y gastos hospitalarios

El diagnóstico de obesidad es considerado de la siguiente forma en los seguros de gastos médicos mayores:

Ante el descontrol en su peso, un asegurado decide someterse a un tratamiento experimental a base de pastillas que derriten la grasa del cuerpo, lo que le origina deshidratación y anemia, siendo necesario hospitalizarlo. Al reportar el ingreso a la aseguradora, ésta responde:

La rescisión del contrato de seguro de gastos médicos mayores puede derivarse de las siguientes causas: