Las cirugías consideradas como estéticas no tienen cobertura por la siguiente razón:

Un asegurado adquiere un seguro de gastos médicos que contiene una red de proveedores hospitalarios de nivel medio. Al enfermar, decide acudir a un hospital de convenio pero fuera de la red que él contrató en su póliza. La aseguradora procede a:

La modalidad de seguros de gastos médicos conocida como “indemnizatoria” tiene la siguiente forma de operación, EXCEPTO:

El desarrollo de una enfermedad que lleva por consecuencia a una complicación diagnosticada con otro nombre tiene la siguiente implicación:

Si el importe de honorarios médicos rebasa el “GUA”, la aseguradora procede de la siguiente forma:

En un seguro de gastos médicos con cobertura internacional, las reclamaciones que pueden presentarse tendrán la siguiente interpretación:

La cobertura de enfermedades catastróficas en el extranjero, contratada mediante convenio expreso, opera regularmente de la siguiente forma:

Los padecimientos congénitos tienen la siguiente definición:

Vanessa es una asegurada de 8 años con su póliza de gastos médicos mayores. Sin síntomas anteriores, un día tiene un desvanecimiento y al volver en si su vista es difusa y con movimientos involuntarios en los ojos. De inmediato acude al médico quien le solicita una docena de estudios para poder diagnosticar. Al recibir los resultados, el médico solicita dos estudios de mayor especialización y complejidad que exigen una hospitalización de medio día, lo que en total alcanza un importe de $ 85,000.- de todos los gastos realizados. El diagnóstico final es “opsoclonus mioclonus” cuya aparición no está excluida de la póliza.

Al ingresar la reclamación, la aseguradora sólo reembolsa tres estudios con el siguiente argumento:

Julián es un vendedor de alimento para animales que tiene que viajar constantemente a rancherías y comunidades alejadas de las grandes ciudades, en donde la infraestructura de hospitales existentes regularmente no forma parte de las redes en convenio de su seguro de gastos médicos mayores. Ante una atención por infección gastrointestinal contraída por el contacto con ganado enfermo, Julián recibe atención médica en el hospital rural de una población en la sierra. La atención le cuesta $ 12,500.- entre médicos, medicamentos y una noche de hospital en el sanatorio rural de esa comunidad. El deducible y coaseguro de su póliza están marcados en $ 7,000.- y 10% respectivamente.

¿Cuánto recupera de lo que pagó al ingresar la reclamación a la aseguradora?

Si una enfermedad consume el 100% de la suma asegurada de un miembro del grupo familiar y luego necesita atenderse de otra, la póliza opera de la siguiente forma:

Es el concepto conocido como “GUA” y utilizado para determinar el costo de honorarios médicos y gastos hospitalarios

Son mecanismos utilizados por las aseguradoras para diferir a varios años la presentación de reclamaciones por enfermedades típicas:

Un asegurado sufre un accidente en su vehículo teniendo lesiones y fracturas que hacen necesario hospitalizarlo. La póliza de seguro de su auto tiene la cobertura de gastos médicos a ocupantes, por lo que recibe el pase al hospital de manos del ajustador. La suma asegurada de dicha cobertura se agota con la atención y debe sujetarse a una cirugía reconstructiva derivada de la fractura.

Al tener su seguro de gastos médicos debe:

La confluencia de seguros en coberturas de gastos médicos mayores permite al asegurado contar con varias pólizas de esa cobertura con las siguientes consideraciones:

La modalidad conocida como “cirugía programada” opera de la siguiente forma:

La alteración de la salud por la acción directa e indirecta de agentes morbosos de origen interno o externo con relación al organismo que ameritan tratamiento médico o quirúrgico para reestablecer la salud es:

Una enfermedad, para ser amparada por la póliza de gastos médicos debe estar diagnosticada y, además, cumplir con lo siguiente,

EXCEPTO

Teresa es una asegurada que contrató un seguro de gastos médicos con una aseguradora hace 15 años. Con el paso del tiempo, la prima se encareció hasta convertirse en un problema financiero pagarla, lo que originó que buscara otras alternativas. Al encontrar una aseguradora que, por la misma cobertura le reduce un 35% la prima que paga decide cambiarse. La nueva póliza le reconoce la antigüedad que acumuló en la póliza inicial, lo que tienen las siguientes exclusiones,

EXCEPTO:

Son enfermedades que exigen período de espera de dos años,

EXCEPTO: