Simulador Gastos Médicos Mayores | Universidad Quálitas

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Gastos Médicos Mayores

Módulo 7 Gastos Médicos Mayores Cedula "A"

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En un seguro de gastos médicos con cobertura internacional, las reclamaciones que pueden presentarse tendrán la siguiente interpretación:

El asegurado gozará de cobertura en cualquier parte del mundo amparando los gastos de hospitalización, honorarios quirúrgicos, pruebas médicas y medicamentos en pago directo con la sola presentación de su tarjeta de identificación de asegurado hasta el límite de la suma asegurada contratada para esta cobertura.

El asegurado gozará de cobertura en cualquier parte del mundo amparando los gastos de hospitalización, honorarios quirúrgicos y pruebas médicas en pago directo con la sola presentación de su tarjeta de identificación de asegurado sin límite.

El asegurado gozará de cobertura en cualquier parte del mundo amparando los gastos de hospitalización, honorarios quirúrgicos, pruebas médicas y medicamentos al presentar las facturas correspondientes para su reembolso hasta el límite de la suma asegurada contratada para esta cobertura.

El asegurado gozará de cobertura en la República Mexicana considerando los importes que el mismo procedimiento o padecimiento tendría en el extranjero hasta el límite de la suma asegurada contratada para esta cobertura.

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La aseguradora puede subrogar el derecho del asegurado en el seguro de gastos médicos mayores a través del:

Indemnización

Pago directo

Reembolso

Deducible

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Un asegurado sufre un accidente del que se desprenden varias fracturas y cirugía reconstructiva de la pierna izquierda y el brazo derecho. Para ser dado de alta del hospital, el asegurado debe salir en silla de ruedas y usarla por espacio de un mes, luego muletas y finalmente poder caminar sin aparato alguno.

Los aparatos de ortopedia se considerarán:

Amparados por adquisición o arrendamiento

Amparados sólo por arrendamiento en el hospital

Excluidos ya que para recuperar la movilidad el asegurado debe estar en reposo

Amparados sólo con el proveedor de la aseguradora

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Los tratamientos psicológicos y psiquiátricos son considerados de la siguiente forma en los seguros de gastos médicos mayores:

Cobertura si se derivan de un evento traumático

Exclusiones ya que no alteran la salud

Coberturas siempre que existan síntomas de alteración de la salud

Exclusiones a pesar de existir síntomas de alteración de la salud

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Para que un medicamento pueda ser aceptado por la aseguradora como cubierto para algún tratamiento o enfermedad, debe cumplir con los siguientes requisitos,

EXCEPTO:

Aprobado por la Food and Drug Administration de Estados Unidos de Norteamérica

Ser de patente, no genérico

Contener la sustancia activa aun cuando no sea de patente

Registrado ante la Comisión Federal de Protección Contra Riesgos Sanitarios

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La reclamación de un siniestro catastrófico puede tener la siguiente secuencia:

Desaparecer el coaseguro sin tope ante cada reclamación

Imponer tabuladores médicos estrictos ante cada reclamación

Imponer deducible adicional ante cada reclamación

Diagnóstico, control de gasto con proveedores exclusivos y medicamentos directamente en la aseguradora

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La aseguradora aplica los siguientes criterios para considerar una enfermedad preexistente,

EXCEPTO:

Diagnosticada por un medico

Asintomáticas

Aparente a la vista

Sintomatología tal que no puede pasar desapercibida

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Las cirugías consideradas como estéticas no tienen cobertura por la siguiente razón:

Porque no practicarla no pone en riesgo la vida del asegurado

Porque su práctica tiene el riesgo de alterar la salud

Porque su práctica no se deriva de una alteración de la salud

Porque la vanidad es una exclusión del seguro de gastos médicos mayores

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La suma asegurada en un seguro de gastos médicos familiar se determina:

Una sola suma asegurada para toda la familia

Una suma asegurada para cada miembro del grupo familiar

Una suma asegurada para el titular compartida con los dependientes

Una suma asegurada para los padres que se comparte con los hijos

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Un asegurado debe practicarse una cirugía de hernias que representa cierta complejidad. Al no tener un médico de cabecera, acude a un especialista que aparece en la red de su seguro de gastos médicos quien le confirma que se ajustará a los tabuladores autorizados por la aseguradora pero, un día antes de la cirugía le notifica que le cobrará un 30% adicional a lo que la aseguradora autoriza en virtud de estar por debajo de lo que usualmente el cobra.

El asegurado tiene las siguientes alternativas para ejercer sus derechos:

Operarse y luego de la cirugía negarse a pagar la diferencia al médico

Cancelar la cirugía con dicho especialista y buscar otro en la misma red de proveedores de la aseguradora

Pagar la diferencia de honorarios y solicitar el reembolso a la aseguradora

Iniciar una demanda en CONAMED por prácticas abusivas del médico luego de operarse

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La cobertura por reembolso de gastos médicos mayores exige la presentación de la siguiente documentación para proceder al pago:

Acta del ministerio público

Estudios practicados al asegurado

Informe médico y aviso de accidente

Facturas con requisitos fiscales a nombre del asegurado

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La aplicación de coaseguro en los seguros de gastos médicos mayores obedece a las siguientes razones:

Para evitar la presentación de reclamaciones inferiores al deducible

Para disminuir la frecuencia de siniestros reclamados

Para evitar que quienes no usan la póliza paguen más a la renovación

Para mantener la frecuencia en condiciones sanas

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Un asegurado con 12 años de antigüedad en su seguro de gastos médicos mayores cae en un estado de depresión por su divorcio. Esto le conduce a abusar del alcohol por espacio de 3 años. Ante esta realidad su familia lo interna en una clínica para tratar su adicción y para ingresarlo le practican exámenes médicos en los que se diagnostica cirrosis hepática. Su seguro de gastos médicos tendría el siguiente dictamen:

Rechazo de la reclamación por cirrosis pero cobertura por la depresión

Se amparan ambos diagnósticos

Rechazo de la depresión pero cobertura por la cirrosis

Rechazo de la cirrosis y la depresión

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Son enfermedades que exigen un período de espera de un año:

Insuficiencia renal

Infarto al miocardio

Amígdalas, adenoides y apendicitis

Cáncer

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La modalidad conocida como “cirugía programada” opera de la siguiente forma:

La aseguradora autoriza los gastos hospitalarios y quirúrgicos al asegurado para ingresar a cualquier hospital

La aseguradora autoriza los gastos hospitalarios y quirúrgicos al asegurado con médicos y hospitales de su red

La aseguradora autoriza los gastos hospitalarios y quirúrgicos al médico y hospital directamente

La aseguradora supervisa con sus médicos dictaminadores al asegurado antes de autorizar la cirugía programada

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Los seguros de gastos médicos mayores diseñados por las aseguradoras contemplan a una red de proveedores que les permite, entre otras cosas:

Acotar a los asegurados al uso de una sola red de proveedores

Movilidad de costos reduciendo la red

Cerrar convenios con redes hospitalarias en varios estados

Flexibilidad en el uso de distintos hospitales

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Son coberturas accesorias a los seguros de gastos médicos mayores,

EXCEPTO

Cobertura de visión

Cobertura en el extranjero

Cobertura por enfermedades preexistentes

Cobertura dental

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En los seguros de gastos médicos existen padecimientos con suma asegurada propia, menor a la suma asegurada contratada o un porcentaje de ella.

Al estar acotados, la aseguradora se obliga:

A indemnizar los gastos que superen la suma asegurada marcada en el padecimiento con suma asegurada acotada

A indemnizar sólo los gastos efectuados por el padecimiento hasta el tope de la suma asegurada mencionada para el padecimiento amparado

A indemnizar sólo los gastos que excedan del deducible marcado en el padecimiento amparado hasta el tope de la suma asegurada acotada

A indemnizar esa cantidad aun cuando los gastos efectuados hayan sido menores en el tratamiento del padecimiento amparado

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La ayuda de maternidad amparada con período de espera consiste en:

Un importe fijo al presentar la reclamación por parto, pasado el período de espera

Un importe fijo al iniciar el embarazo, pasado el período de espera

La asignación de un hospital para maternidad contratado por la aseguradora, pasado el período de espera

Un deducible fijo y coaseguro penalizado al presentar la reclamación por parto, pasado el período de espera

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Los períodos de espera marcados en un seguro de gastos médicos para ciertos padecimientos tiene la siguiente consideración,

EXCEPTO:

Padecimientos que pueden ser amparados pasado el período de espera

Padecimientos excluidos permanentemente

Padecimientos imposibles de reclamar durante el período de espera

Padecimientos no amparados durante el período de espera

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