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Gastos Médicos Mayores

Módulo 7 Gastos Médicos Mayores Cedula "A"

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Son enfermedades que exigen período de espera de dos años,

EXCEPTO:

d) Hemorroides

a) Insuficiencia renal

c) Adenoides

b) Hernias

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La modalidad conocida como “cirugía programada” opera de la siguiente forma:

La aseguradora autoriza los gastos hospitalarios y quirúrgicos al médico y hospital directamente

La aseguradora supervisa con sus médicos dictaminadores al asegurado antes de autorizar la cirugía programada

La aseguradora autoriza los gastos hospitalarios y quirúrgicos al asegurado para ingresar a cualquier hospital

La aseguradora autoriza los gastos hospitalarios y quirúrgicos al asegurado con médicos y hospitales de su red

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La aplicación de coaseguro en los seguros de gastos médicos mayores obedece a las siguientes razones:

Para evitar la presentación de reclamaciones inferiores al deducible

Para evitar que quienes no usan la póliza paguen más a la renovación

Para mantener la frecuencia en condiciones sanas

Para disminuir la frecuencia de siniestros reclamados

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Un padecimiento en los ojos se considera enfermedad siempre que:

Se altere la salud con mareos, dolores de cabeza o pérdida del equilibrio

Sea indispensable insertar un lente intraocular

Sea solicitado practicar una cirugía para corregir arrugas en párpados

Sea necesario utilizar anteojos para corregir dioptrías

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El diagnóstico de obesidad es considerado de la siguiente forma en los seguros de gastos médicos mayores:

Exclusión en cualquiera de sus modalidades

Cobertura sólo si es mórbida

Cobertura sólo si no hay diagnóstico de diabetes mellitus

Cobertura sólo si no hay diagnóstico de hipertensión

6 / 20

Las preexistencias no son amparadas por la siguiente razón:

Porque el asegurado las padecía al asegurarse

Porque normalmente son enfermedades incurables

Porque no se sabe la causa de la enfermedad

Porque normalmente son enfermedades degenerativas

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Son algunas exclusiones del seguro de gastos médicos mayores,

EXCEPTO:

Enfermedades preexistentes

Enfermedades cardíacas y gastrointestinales

Histeria y psicosis

Demencia, depresión y neurosis

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La rescisión del contrato de seguro de gastos médicos mayores puede derivarse de las siguientes causas:

Por reclamaciones en donde se descubra un padecimiento excluido diagnosticando otro que goza de cobertura

Por omisiones o falsas declaraciones del asegurado al momento de contratarlo que deriven en un intento de reclamar un padecimiento existente antes de contratar la póliza

Por siniestros cubiertos por la póliza con suma asegurada sin límite cuando el padecimiento amparado alcance más de cincuenta millones de pesos pagados

Por suplantación de identidad del asegurado intentando usar la póliza para personas no aseguradas

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En un seguro de gastos médicos con cobertura internacional, las reclamaciones que pueden presentarse tendrán la siguiente interpretación:

El asegurado gozará de cobertura en cualquier parte del mundo amparando los gastos de hospitalización, honorarios quirúrgicos, pruebas médicas y medicamentos al presentar las facturas correspondientes para su reembolso hasta el límite de la suma asegurada contratada para esta cobertura.

El asegurado gozará de cobertura en cualquier parte del mundo amparando los gastos de hospitalización, honorarios quirúrgicos, pruebas médicas y medicamentos en pago directo con la sola presentación de su tarjeta de identificación de asegurado hasta el límite de la suma asegurada contratada para esta cobertura.

El asegurado gozará de cobertura en cualquier parte del mundo amparando los gastos de hospitalización, honorarios quirúrgicos y pruebas médicas en pago directo con la sola presentación de su tarjeta de identificación de asegurado sin límite.

El asegurado gozará de cobertura en la República Mexicana considerando los importes que el mismo procedimiento o padecimiento tendría en el extranjero hasta el límite de la suma asegurada contratada para esta cobertura.

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Tomás es un asegurado que utilizará su seguro de gastos médicos para atenderse de una infección en vías urinarias. La aseguradora le ha entregado la carta de ingreso al hospital con el importe autorizado para gastos hospitalarios y honorarios del médico pero, al ingresar al hospital le entregan un paquete de bienvenida con un cargo de $ 7,500.- que incluye pantuflas, bata y cofias con el logotipo del hospital, un estuche bordado con el logotipo del hospital que contiene un jabón para cuerpo, acondicionadores de cabello, peine y crema corporal.

Ese gasto se considera:

Cubierto al ser un gasto hospitalario

Excluido por no ser medicamentos

Cubierto mediante reembolso

Cubierto dentro del importe autorizado en la carta de ingreso

11 / 20

La modalidad de seguros de gastos médicos en donde la suma asegurada se contrata “por evento” tiene la siguiente interpretación,

EXCEPTO:

Es una suma asegurada por cada vez que el asegurado necesite atención médico aun para la misma enfermedad

Es una suma asegurada que estará disponible a partir de rebasar el deducible y hasta su agotamiento o recuperación del asegurado

Es una suma asegurada que al agotarse como consecuencia de la misma enfermedad no tiene posibilidad de reinstalación

Es una suma asegurada por cada enfermedad distinta que el asegurado padezca durante la vigencia de la póliza

12 / 20

Son gastos cubiertos en un seguro de gastos médicos mayores,

EXCEPTO:

Honorarios de cirujano, anestesista y ayudante

Hospitalización y quirófano

Habitación estándar, estudios de laboratorio y gabinete

Gastos de acompañante

13 / 20

Josefina es una asegurada que ha venido conservando su seguro médico desde hace 25 años con la misma aseguradora. Al momento de contratarla, la póliza fue expedida con el concepto “suma asegurada sin límite” y, al conservarla desde entonces, las renovaciones han respetado dicho concepto. La interpretación de este concepto es:

El importe total de reclamaciones por padecimientos distintos serán pagados sin importar a cuanto asciendan y sin tabulación alguna.

El importe total de reclamaciones por el mismo padecimiento que el asegurado presente serán pagadas sin importar a cuanto asciendan y sin tabulación alguna.

El importe total de reclamaciones por padecimientos distintos serán pagados sin importar a cuanto asciendan pero tabulando cada gasto efectuado.

El importe total de las reclamaciones por el mismo padecimiento que el asegurado presente serán pagadas sin importar a cuanto asciendan pero tabulando cada gasto efectuado.

14 / 20

Es requisito indispensable para que un recién nacido goce de cobertura en un seguro de gastos médicos:

Registrarlo en la póliza en los 30 días posteriores a su nacimiento

Que el padre del que proviene esté asegurado

Que la madre de la que proviene esté asegurada

Asegurarlo al momento de su nacimiento

15 / 20

La diabetes mellitus está cubierta a un plazo de:

Inmediatamente

Dos años

Un año

Es una exclusión, nunca se cubre

16 / 20

Son enfermedades cubiertas,

EXCEPTO:

Insuficiencia renal

Gastritis, colitis y enfermedades gastrointestinales

Cáncer expansivo

Cáncer encapsulado

17 / 20

Los seguros de gastos médicos mayores diseñados por las aseguradoras contemplan a una red de proveedores que les permite, entre otras cosas:

Cerrar convenios con redes hospitalarias en varios estados

Acotar a los asegurados al uso de una sola red de proveedores

Flexibilidad en el uso de distintos hospitales

Movilidad de costos reduciendo la red

18 / 20

Un grupo de amigos, asegurados todos en pólizas individuales de gastos médicos, acuden a una manifestación convocada en redes sociales para expresarse contra la promulgación de una ley que prohíbe espectáculos en los que se tortura a los animales. La manifestación se sale de control por la presencia de infiltrados esbozados que originan un enfrentamiento con la policía, la que recurre a disparar chorros de agua contra el contingente en la que se encuentra el grupo de amigos resultando con fracturas y contusiones que hacen necesario su hospitalización. El evento:

Está amparado como accidente con la consecuente subrogación que la asegurada aplicará contra el estado por las lesiones provocadas a los asegurados

Está amparado como accidente al haber sido resultado de actos de represión del estado.

Está rechazado al participar en manifestaciones públicas

Está amparado sólo los gastos hospitalarios, no los médicos.

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La negligencia de un médico origina un cuadro de gravedad a un asegurado en la póliza de gastos médicos mayores haciendo necesario su internamiento en terapia intensiva luego de una cirugía cubierta. Lo conducente para reclamar los daños provocados es el siguiente:

La aseguradora cubre el gasto demandando al médico ante CONAMED

El asegurado cubre el gasto demandando al médico ante CONAMED

El asegurado recurre a CONAMED para demandar al médico

La aseguradora cubre el gasto

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La cobertura de emergencia en el extranjero tiene la siguiente interpretación,

EXCEPTO:

Atención médica para estabilizar al paciente en hospitales fuera de la República Mexicana

El gasto efectuado operará por reembolso hasta el tope de suma asegurada en dólares establecido en la cobertura de emergencia en el extranjero

Los gastos de hospitalización, honorarios médicos y quirúrgicos, pruebas de laboratorio y medicamentos tendrán como tope la suma asegurada en dólares contratada en la cobertura sin aplicación de tabuladores médicos u hospitalarios.

Aplicará un deducible en dólares por cada atención recibida por el mismo padecimiento fuera de la República Mexicana.

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