Si el importe de honorarios médicos rebasa el “GUA”, la aseguradora procede de la siguiente forma:

Un asegurado sufre un accidente del que se desprenden varias fracturas y cirugía reconstructiva de la pierna izquierda y el brazo derecho. Para ser dado de alta del hospital, el asegurado debe salir en silla de ruedas y usarla por espacio de un mes, luego muletas y finalmente poder caminar sin aparato alguno.

Los aparatos de ortopedia se considerarán:

Cumplido el período de espera establecido en el seguro de gastos médicos mayores, el asegurado tiene las siguientes posibilidades:

Ante el descontrol en su peso, un asegurado decide someterse a un tratamiento experimental a base de pastillas que derriten la grasa del cuerpo, lo que le origina deshidratación y anemia, siendo necesario hospitalizarlo. Al reportar el ingreso a la aseguradora, ésta responde:

Son enfermedades cubiertas,

EXCEPTO:

La reclamación de un siniestro catastrófico puede tener la siguiente secuencia:

Los períodos de espera marcados en un seguro de gastos médicos para ciertos padecimientos tiene la siguiente consideración,

EXCEPTO:

La cobertura por reembolso de gastos médicos mayores exige la presentación de la siguiente documentación para proceder al pago:

El criterio para asegurar a los hijos en el seguro de gastos médicos es:

La modalidad de seguros de gastos médicos conocida como “indemnizatoria” tiene la siguiente forma de operación, EXCEPTO:

Vanessa es una asegurada de 8 años con su póliza de gastos médicos mayores. Sin síntomas anteriores, un día tiene un desvanecimiento y al volver en si su vista es difusa y con movimientos involuntarios en los ojos. De inmediato acude al médico quien le solicita una docena de estudios para poder diagnosticar. Al recibir los resultados, el médico solicita dos estudios de mayor especialización y complejidad que exigen una hospitalización de medio día, lo que en total alcanza un importe de $ 85,000.- de todos los gastos realizados. El diagnóstico final es “opsoclonus mioclonus” cuya aparición no está excluida de la póliza.

Al ingresar la reclamación, la aseguradora sólo reembolsa tres estudios con el siguiente argumento:

Son enfermedades que exigen período de espera de dos años,

EXCEPTO:

Es el concepto conocido como “GUA” y utilizado para determinar el costo de honorarios médicos y gastos hospitalarios

Son mecanismos utilizados por las aseguradoras para diferir a varios años la presentación de reclamaciones por enfermedades típicas:

Martha es una asegurada que pretende reclamar el reembolso de gastos por una hospitalización derivada de un malestar generalizado por la picadura de un insecto en un día de campo. Los documentos médicos que debe ingresar para obtenerlo son:

Martha es una asegurada que contrató hace 12 años una póliza de seguro de gastos médicos mayores en un módulo hospitalario. Año con año, a la renovación, la aseguradora ha tenido éxito en el cobro de la prima anual con cargo a su tarjeta de crédito. Martha, por una interpretación equivocada, tuvo una cirugía al tercer año de renovación de su póliza cuyo importe rebasó por el triple la cantidad que tiene contratada de deducible pero no la reclamó. Al octavo año, teniendo la misma interpretación equivocada, tampoco reclamó otra cirugía que rebasó por cinco veces lo que tiene contratado de deducible. En una reunión social platica con un agente de seguros quien descubre la mala interpretación de Martha y le pide oportunidad de asesorarla. ¿Qué puede obtener Martha con la gestión de ese asesor para recuperar lo gastado?

La aplicación de coaseguro en los seguros de gastos médicos mayores obedece a las siguientes razones:

La cobertura de emergencia en el extranjero tiene la siguiente interpretación,

EXCEPTO:

La prima del seguro de gastos médicos mayores se incrementa por la edad del asegurado pero puede reducirse tomando alguna de las siguientes acciones:

El desarrollo de una enfermedad que lleva por consecuencia a una complicación diagnosticada con otro nombre tiene la siguiente implicación: