Un asegurado con 12 años de antigüedad en su seguro de gastos médicos mayores cae en un estado de depresión por su divorcio. Esto le conduce a abusar del alcohol por espacio de 3 años. Ante esta realidad su familia lo interna en una clínica para tratar su adicción y para ingresarlo le practican exámenes médicos en los que se diagnostica cirrosis hepática. Su seguro de gastos médicos tendría el siguiente dictamen:

En una emergencia médica con cuadro de peritonitis, un asegurado acude a un hospital en donde le atienden, lo estabilizan y días después debe ingresar a terapia

El seguro de gastos médicos mayores con renovación vitalicia y suma asegurada sin límite tiene el siguiente alcance:

La prima del seguro de gastos médicos mayores se incrementa por la edad del asegurado pero puede reducirse tomando alguna de las siguientes acciones:

Los períodos de espera marcados en un seguro de gastos médicos para ciertos padecimientos tiene la siguiente consideración,

EXCEPTO:

Son mecanismos utilizados por las aseguradoras para diferir a varios años la presentación de reclamaciones por enfermedades típicas:

Mecanismo adicional al deducible que obliga al asegurado a participar en la reclamación presentada:

Alberto es un asegurado de 58 años que contrató su seguro de gastos médicos hace 15 años y ha venido pagándolo sin modificar ninguna de las condiciones originales de su póliza. Ahora es un paciente con hipertensión que necesita tomar un medicamento de por vida y acudir a revisión cada 6 meses con su cardiólogo. La aseguradora tiene las siguientes opciones para el pago del siniestro:

La concepción tiene la siguiente cobertura en el seguro de gastos médicos mayores:

Para reducir el impacto económico de las reclamaciones de gastos médicos que se le presenten, la aseguradora recurre a las siguientes medidas,

EXCEPTO:

Los honorarios de médicos, cirujanos, anestesistas y ayudantes se encuentran acotados de la siguiente forma:

Vanessa es una asegurada de 8 años con su póliza de gastos médicos mayores. Sin síntomas anteriores, un día tiene un desvanecimiento y al volver en si su vista es difusa y con movimientos involuntarios en los ojos. De inmediato acude al médico quien le solicita una docena de estudios para poder diagnosticar. Al recibir los resultados, el médico solicita dos estudios de mayor especialización y complejidad que exigen una hospitalización de medio día, lo que en total alcanza un importe de $ 85,000.- de todos los gastos realizados. El diagnóstico final es “opsoclonus mioclonus” cuya aparición no está excluida de la póliza.

Al ingresar la reclamación, la aseguradora sólo reembolsa tres estudios con el siguiente argumento:

Es condición indispensable para poder utilizar el seguro de gastos médicos mayores:

Al salir del hospital, el asegurado de un seguro de gastos médicos mayores podrá hacer exigible:

Josefina es una asegurada que ha venido conservando su seguro médico desde hace 25 años con la misma aseguradora. Al momento de contratarla, la póliza fue expedida con el concepto “suma asegurada sin límite” y, al conservarla desde entonces, las renovaciones han respetado dicho concepto. La interpretación de este concepto es:

Un asegurado sufre un accidente en su vehículo teniendo lesiones y fracturas que hacen necesario hospitalizarlo. La póliza de seguro de su auto tiene la cobertura de gastos médicos a ocupantes, por lo que recibe el pase al hospital de manos del ajustador. La suma asegurada de dicha cobertura se agota con la atención y debe sujetarse a una cirugía reconstructiva derivada de la fractura.

Al tener su seguro de gastos médicos debe:

Son enfermedades cubiertas,

EXCEPTO:

La modalidad de seguros de gastos médicos conocida como “indemnizatoria” tiene la siguiente forma de operación, EXCEPTO:

Un padecimiento en los ojos se considera enfermedad siempre que:

La aplicación de deducible en los seguros de gastos médicos mayores obedece a las siguientes razones: