Para que un medicamento pueda ser aceptado por la aseguradora como cubierto para algún tratamiento o enfermedad, debe cumplir con los siguientes requisitos,

EXCEPTO:

En un seguro de gastos médicos con cobertura internacional, las reclamaciones que pueden presentarse tendrán la siguiente interpretación:

Las enfermedades preexistentes tienen una posibilidad de cobertura siempre que:

Los honorarios de médicos, cirujanos, anestesistas y ayudantes se encuentran acotados de la siguiente forma:

La confluencia de seguros en coberturas de gastos médicos mayores permite al asegurado contar con varias pólizas de esa cobertura con las siguientes consideraciones:

La disputabilidad del contrato de seguro de gastos médicos opera:

En una emergencia médica con cuadro de peritonitis, un asegurado acude a un hospital en donde le atienden, lo estabilizan y días después debe ingresar a terapia

Para modificar el costo de un seguro de gastos médicos, el asegurado puede elegir:

Cumplido el período de espera establecido en el seguro de gastos médicos mayores, el asegurado tiene las siguientes posibilidades:

Son causas por las que las aseguradoras suelen eliminar el coaseguro cuando el asegurado ingresa a algún hospital o se atiende con algún medico con convenio,

EXCEPTO:

Un asegurado sufre un accidente del que se desprenden varias fracturas y cirugía reconstructiva de la pierna izquierda y el brazo derecho. Para ser dado de alta del hospital, el asegurado debe salir en silla de ruedas y usarla por espacio de un mes, luego muletas y finalmente poder caminar sin aparato alguno.

Los aparatos de ortopedia se considerarán:

Para reducir el impacto económico de las reclamaciones de gastos médicos que se le presenten, la aseguradora recurre a las siguientes medidas,

EXCEPTO:

La cobertura de enfermedades catastróficas en el extranjero, contratada mediante convenio expreso, opera regularmente de la siguiente forma:

Josefina es una asegurada que ha venido conservando su seguro médico desde hace 25 años con la misma aseguradora. Al momento de contratarla, la póliza fue expedida con el concepto “suma asegurada sin límite” y, al conservarla desde entonces, las renovaciones han respetado dicho concepto. La interpretación de este concepto es:

Son enfermedades que exigen período de espera de dos años,

EXCEPTO:

José Luis es un asegurado con 3 años de antigüedad en su seguro de gastos médicos mayores. Desde que lo contrató, eligió la red hospitalaria media para reducir el impacto de la prima pero, ante una cirugía de cierto riesgo, decide escalar el nivel hospitalario llegando a uno de alto rango para internarse. Al salir del hospital, la cuenta presenta un importe a pagar que no corresponde a las cuentas que él tiene incluyendo el deducible y coaseguro contratados en su póliza. El asesor le explica lo siguiente:

Son formas de indemnización del seguro de gastos médicos mayores,

EXCEPTO:

La modalidad de seguros de gastos médicos en donde la suma asegurada se contrata “por evento” tiene la siguiente interpretación,

EXCEPTO:

Un asegurado sufre un accidente en su vehículo teniendo lesiones y fracturas que hacen necesario hospitalizarlo. La póliza de seguro de su auto tiene la cobertura de gastos médicos a ocupantes, por lo que recibe el pase al hospital de manos del ajustador. La suma asegurada de dicha cobertura se agota con la atención y debe sujetarse a una cirugía reconstructiva derivada de la fractura.

Al tener su seguro de gastos médicos debe:

Si una enfermedad consume el 100% de la suma asegurada de un miembro del grupo familiar y luego necesita atenderse de otra, la póliza opera de la siguiente forma: