Si el importe de honorarios médicos rebasa el “GUA”, la aseguradora procede de la siguiente forma:

Un grupo de amigos, asegurados todos en pólizas individuales de gastos médicos, acuden a una manifestación convocada en redes sociales para expresarse contra la promulgación de una ley que prohíbe espectáculos en los que se tortura a los animales. La manifestación se sale de control por la presencia de infiltrados esbozados que originan un enfrentamiento con la policía, la que recurre a disparar chorros de agua contra el contingente en la que se encuentra el grupo de amigos resultando con fracturas y contusiones que hacen necesario su hospitalización. El evento:

La cobertura de la póliza de seguro de gastos médicos mayores permitiría, para el pago directo a hospital las siguientes posibilidades,

EXCEPTO:

La confluencia de seguros en coberturas de gastos médicos mayores permite al asegurado contar con varias pólizas de esa cobertura con las siguientes consideraciones:

Las adicciones representan actualmente un problema de salud pública. Sin embargo, su presencia se deriva de decisiones individuales que toman las personas, por lo que se consideran exclusiones, pudiendo tener, en casos muy específicos la siguiente EXCEPCIÓN:

La aseguradora puede subrogar el derecho del asegurado en el seguro de gastos médicos mayores a través del:

Martha es una asegurada que contrató hace 12 años una póliza de seguro de gastos médicos mayores en un módulo hospitalario. Año con año, a la renovación, la aseguradora ha tenido éxito en el cobro de la prima anual con cargo a su tarjeta de crédito. Martha, por una interpretación equivocada, tuvo una cirugía al tercer año de renovación de su póliza cuyo importe rebasó por el triple la cantidad que tiene contratada de deducible pero no la reclamó. Al octavo año, teniendo la misma interpretación equivocada, tampoco reclamó otra cirugía que rebasó por cinco veces lo que tiene contratado de deducible. En una reunión social platica con un agente de seguros quien descubre la mala interpretación de Martha y le pide oportunidad de asesorarla. ¿Qué puede obtener Martha con la gestión de ese asesor para recuperar lo gastado?

Enrique es un asegurado de 17 años de antigüedad con su seguro médico individual. Al cumplir 40 años presenta un cuadro de dolor agudo en el vientre y le descubren piedras en la vesícula. El médico le programa la cirugía y la aseguradora entrega la carta de autorización para su ingreso al hospital y la correspondiente al pago de honorarios del equipo de cirugía que lo atenderá. Ya en la cirugía, el médico descubre una hernia que decide extirpar sin consultarlo con el paciente en virtud de su estado de sedación. Al regresar a su habitación, Enrique se entera de que le practicaron ambas cirugías en el mismo evento, por lo que solicita a la aseguradora el incremento en el importe de honorarios que fueron autorizados para el cirujano. La aseguradora responde de la siguiente forma:

La reclamación de un siniestro catastrófico puede tener la siguiente secuencia:

La cobertura de emergencia en el extranjero tiene la siguiente interpretación,

EXCEPTO:

Lucila y Mario son una pareja con 7 años de casados que no han podido concebir un hijo. Al contraer nupcias contrataron un seguro de gastos médicos cuidando rebasar el período de espera para cobrar la ayuda de maternidad que la póliza ampara y con una cláusula de emergencias médicas hasta por $ 500,000.- por gastos no cubiertos. Acuden a un sanatorio especializado en concepción y se someten a un tratamiento de pareja que da resultado y Lucila queda embarazada. Sin embargo, a los 3 meses de embarazo la presión arterial se eleva a niveles alarmantes y tiene que ser hospitalizada perdiendo al bebé tres días después de su internamiento y saliendo del hospital al cuarto día. Al presentar la reclamación por $ 328,500.- ante la aseguradora reciben la siguiente respuesta:

Los seguros de gastos médicos mayores diseñados por las aseguradoras contemplan a una red de proveedores que les permite, entre otras cosas:

En caso de que el asegurado haya cubierto el importe de las facturas de hospitales y sanatorios, así como de honorarios a médicos la aseguradora procederá a:

La recaída de un asegurado por un siniestro cubierto dos años antes de su nuevo diagnóstico implica:

Los seguros médicos conviene considerarlos dentro de las adquisiciones de las personas por tres de las siguientes causas:

Al salir del hospital, el asegurado de un seguro de gastos médicos mayores podrá hacer exigible:

Un cirujano presenta su propuesta de honorarios por un importe de $ 25,000.- a un asegurado por la cirugía de vesícula que practicará. La aseguradora autorizará para anestesiólogo y ayudante las siguientes cantidades:

José Luis es un asegurado con 3 años de antigüedad en su seguro de gastos médicos mayores. Desde que lo contrató, eligió la red hospitalaria media para reducir el impacto de la prima pero, ante una cirugía de cierto riesgo, decide escalar el nivel hospitalario llegando a uno de alto rango para internarse. Al salir del hospital, la cuenta presenta un importe a pagar que no corresponde a las cuentas que él tiene incluyendo el deducible y coaseguro contratados en su póliza. El asesor le explica lo siguiente:

Un asegurado sufre un accidente del que se desprenden varias fracturas y cirugía reconstructiva de la pierna izquierda y el brazo derecho. Para ser dado de alta del hospital, el asegurado debe salir en silla de ruedas y usarla por espacio de un mes, luego muletas y finalmente poder caminar sin aparato alguno.

Los aparatos de ortopedia se considerarán:

Roberto ingresa a un hospital por medio de su seguro de gastos médicos para una cirugía de rodilla. Estando internado con la carta de autorización de la aseguradora ese hospital es excluido de la red, lo que trae por consecuencia que al salir le sea exigido el pago de la cuenta.

Roberto tiene las siguientes alternativas: