Los costos de un seguro de gastos médicos están definidos por algunas de las siguientes variables:

En caso de que el asegurado haya cubierto el importe de las facturas de hospitales y sanatorios, así como de honorarios a médicos la aseguradora procederá a:

Una enfermedad, para ser amparada por la póliza de gastos médicos debe estar diagnosticada y, además, cumplir con lo siguiente,

EXCEPTO

Son enfermedades cubiertas,

EXCEPTO:

Un padecimiento en los ojos se considera enfermedad siempre que:

Son formas de indemnización del seguro de gastos médicos mayores,

EXCEPTO:

Es el concepto conocido como “GUA” y utilizado para determinar el costo de honorarios médicos y gastos hospitalarios

Lucila y Mario son una pareja con 7 años de casados que no han podido concebir un hijo. Al contraer nupcias contrataron un seguro de gastos médicos cuidando rebasar el período de espera para cobrar la ayuda de maternidad que la póliza ampara y con una cláusula de emergencias médicas hasta por $ 500,000.- por gastos no cubiertos. Acuden a un sanatorio especializado en concepción y se someten a un tratamiento de pareja que da resultado y Lucila queda embarazada. Sin embargo, a los 3 meses de embarazo la presión arterial se eleva a niveles alarmantes y tiene que ser hospitalizada perdiendo al bebé tres días después de su internamiento y saliendo del hospital al cuarto día. Al presentar la reclamación por $ 328,500.- ante la aseguradora reciben la siguiente respuesta:

Tomás es un asegurado que utilizará su seguro de gastos médicos para atenderse de una infección en vías urinarias. La aseguradora le ha entregado la carta de ingreso al hospital con el importe autorizado para gastos hospitalarios y honorarios del médico pero, al ingresar al hospital le entregan un paquete de bienvenida con un cargo de $ 7,500.- que incluye pantuflas, bata y cofias con el logotipo del hospital, un estuche bordado con el logotipo del hospital que contiene un jabón para cuerpo, acondicionadores de cabello, peine y crema corporal.

Ese gasto se considera:

El desarrollo de una enfermedad que lleva por consecuencia a una complicación diagnosticada con otro nombre tiene la siguiente implicación:

Un asegurado con 12 años de antigüedad en su seguro de gastos médicos mayores cae en un estado de depresión por su divorcio. Esto le conduce a abusar del alcohol por espacio de 3 años. Ante esta realidad su familia lo interna en una clínica para tratar su adicción y para ingresarlo le practican exámenes médicos en los que se diagnostica cirrosis hepática. Su seguro de gastos médicos tendría el siguiente dictamen:

Es condición indispensable para poder utilizar el seguro de gastos médicos mayores:

Son enfermedades que exigen período de espera de dos años,

EXCEPTO:

La modalidad conocida como “cirugía programada” opera de la siguiente forma:

Al salir del hospital, el asegurado de un seguro de gastos médicos mayores podrá hacer exigible:

La cobertura de emergencia en el extranjero tiene la siguiente interpretación,

EXCEPTO:

La concepción tiene la siguiente cobertura en el seguro de gastos médicos mayores:

Para que un medicamento pueda ser aceptado por la aseguradora como cubierto para algún tratamiento o enfermedad, debe cumplir con los siguientes requisitos,

EXCEPTO:

Josefina es una asegurada que ha venido conservando su seguro médico desde hace 25 años con la misma aseguradora. Al momento de contratarla, la póliza fue expedida con el concepto “suma asegurada sin límite” y, al conservarla desde entonces, las renovaciones han respetado dicho concepto. La interpretación de este concepto es:

La rescisión del contrato de seguro de gastos médicos mayores puede derivarse de las siguientes causas: