Lucila y Mario son una pareja con 7 años de casados que no han podido concebir un hijo. Al contraer nupcias contrataron un seguro de gastos médicos cuidando rebasar el período de espera para cobrar la ayuda de maternidad que la póliza ampara y con una cláusula de emergencias médicas hasta por $ 500,000.- por gastos no cubiertos. Acuden a un sanatorio especializado en concepción y se someten a un tratamiento de pareja que da resultado y Lucila queda embarazada. Sin embargo, a los 3 meses de embarazo la presión arterial se eleva a niveles alarmantes y tiene que ser hospitalizada perdiendo al bebé tres días después de su internamiento y saliendo del hospital al cuarto día. Al presentar la reclamación por $ 328,500.- ante la aseguradora reciben la siguiente respuesta:

La modalidad conocida como “cirugía programada” opera de la siguiente forma:

Los períodos de espera marcados en un seguro de gastos médicos para ciertos padecimientos tiene la siguiente consideración,

EXCEPTO:

Son gastos cubiertos en un seguro de gastos médicos mayores,

EXCEPTO:

Un padecimiento en los ojos se considera enfermedad siempre que:

La modalidad de seguros de gastos médicos conocida como “indemnizatoria” tiene la siguiente forma de operación, EXCEPTO:

Un asegurado debe practicarse una cirugía de hernias que representa cierta complejidad. Al no tener un médico de cabecera, acude a un especialista que aparece en la red de su seguro de gastos médicos quien le confirma que se ajustará a los tabuladores autorizados por la aseguradora pero, un día antes de la cirugía le notifica que le cobrará un 30% adicional a lo que la aseguradora autoriza en virtud de estar por debajo de lo que usualmente el cobra.

El asegurado tiene las siguientes alternativas para ejercer sus derechos:

Que busca la aseguradora al aplicar coaseguros a sus pólizas de gastos médicos mayores:

En los seguros de gastos médicos existen padecimientos con suma asegurada propia, menor a la suma asegurada contratada o un porcentaje de ella.

Al estar acotados, la aseguradora se obliga:

Es condición indispensable para poder utilizar el seguro de gastos médicos mayores:

La prima del seguro de gastos médicos mayores se incrementa por la edad del asegurado pero puede reducirse tomando alguna de las siguientes acciones:

En toda reclamación, el asegurado deberá entregar a la aseguradora:

La disputabilidad del contrato de seguro de gastos médicos opera:

Las adicciones representan actualmente un problema de salud pública. Sin embargo, su presencia se deriva de decisiones individuales que toman las personas, por lo que se consideran exclusiones, pudiendo tener, en casos muy específicos la siguiente EXCEPCIÓN:

Son enfermedades que exigen período de espera de dos años,

EXCEPTO:

Ante el descontrol en su peso, un asegurado decide someterse a un tratamiento experimental a base de pastillas que derriten la grasa del cuerpo, lo que le origina deshidratación y anemia, siendo necesario hospitalizarlo. Al reportar el ingreso a la aseguradora, ésta responde:

Enrique es un asegurado de 17 años de antigüedad con su seguro médico individual. Al cumplir 40 años presenta un cuadro de dolor agudo en el vientre y le descubren piedras en la vesícula. El médico le programa la cirugía y la aseguradora entrega la carta de autorización para su ingreso al hospital y la correspondiente al pago de honorarios del equipo de cirugía que lo atenderá. Ya en la cirugía, el médico descubre una hernia que decide extirpar sin consultarlo con el paciente en virtud de su estado de sedación. Al regresar a su habitación, Enrique se entera de que le practicaron ambas cirugías en el mismo evento, por lo que solicita a la aseguradora el incremento en el importe de honorarios que fueron autorizados para el cirujano. La aseguradora responde de la siguiente forma:

Los honorarios de médicos, cirujanos, anestesistas y ayudantes se encuentran acotados de la siguiente forma:

Son mecanismos utilizados por las aseguradoras para diferir a varios años la presentación de reclamaciones por enfermedades típicas:

Para modificar el costo de un seguro de gastos médicos, el asegurado puede elegir: