Un padecimiento en los ojos se considera enfermedad siempre que:

En un accidente Gilberto sufre fracturas graves en la mandíbula, nariz y pómulos que ameritan una cirugía estética. El seguro de gastos médicos opera de la siguiente forma:

Lucila y Mario son una pareja con 7 años de casados que no han podido concebir un hijo. Al contraer nupcias contrataron un seguro de gastos médicos cuidando rebasar el período de espera para cobrar la ayuda de maternidad que la póliza ampara y con una cláusula de emergencias médicas hasta por $ 500,000.- por gastos no cubiertos. Acuden a un sanatorio especializado en concepción y se someten a un tratamiento de pareja que da resultado y Lucila queda embarazada. Sin embargo, a los 3 meses de embarazo la presión arterial se eleva a niveles alarmantes y tiene que ser hospitalizada perdiendo al bebé tres días después de su internamiento y saliendo del hospital al cuarto día. Al presentar la reclamación por $ 328,500.- ante la aseguradora reciben la siguiente respuesta:

Son tratamientos excluidos en el seguro de gastos médicos mayores,

EXCEPTO:

Enrique es un asegurado de 17 años de antigüedad con su seguro médico individual. Al cumplir 40 años presenta un cuadro de dolor agudo en el vientre y le descubren piedras en la vesícula. El médico le programa la cirugía y la aseguradora entrega la carta de autorización para su ingreso al hospital y la correspondiente al pago de honorarios del equipo de cirugía que lo atenderá. Ya en la cirugía, el médico descubre una hernia que decide extirpar sin consultarlo con el paciente en virtud de su estado de sedación. Al regresar a su habitación, Enrique se entera de que le practicaron ambas cirugías en el mismo evento, por lo que solicita a la aseguradora el incremento en el importe de honorarios que fueron autorizados para el cirujano. La aseguradora responde de la siguiente forma:

Es el concepto conocido como “GUA” y utilizado para determinar el costo de honorarios médicos y gastos hospitalarios

La ayuda de maternidad amparada con período de espera consiste en:

Para reducir el impacto económico de las reclamaciones de gastos médicos que se le presenten, la aseguradora recurre a las siguientes medidas,

EXCEPTO:

En un seguro de gastos médicos con cobertura internacional, las reclamaciones que pueden presentarse tendrán la siguiente interpretación:

La disputabilidad del contrato de seguro de gastos médicos opera:

Al salir del hospital, el asegurado de un seguro de gastos médicos mayores podrá hacer exigible:

Mecanismo adicional al deducible que obliga al asegurado a participar en la reclamación presentada:

Son formas de indemnización del seguro de gastos médicos mayores,

EXCEPTO:

En toda reclamación, el asegurado deberá entregar a la aseguradora:

Son enfermedades que exigen un período de espera de un año:

Ana María y José Luís son una pareja de recién jubilados que han venido conservando su seguro de gastos médicos con el apoyo de sus hijos. Ante su nueva realidad de jubilados, deciden someterse a un tratamiento que les recomienda acudir dos días a una residencia de reposo cada 15 días para recibir atención psicológica y médica por las nuevas actividades que realizan ahora. Ingresan la reclamación a la aseguradora quien lo rechazará por las siguientes causas,

EXCEPTO:

La modalidad de seguros de gastos médicos en donde la suma asegurada se contrata “por evento” tiene la siguiente interpretación,

EXCEPTO:

Los períodos de espera marcados en un seguro de gastos médicos para ciertos padecimientos tiene la siguiente consideración,

EXCEPTO:

Son algunas exclusiones del seguro de gastos médicos mayores,

EXCEPTO:

Son gastos cubiertos en un seguro de gastos médicos mayores,

EXCEPTO: