Si una enfermedad consume el 100% de la suma asegurada de un miembro del grupo familiar y luego necesita atenderse de otra, la póliza opera de la siguiente forma:

La aplicación de deducible en los seguros de gastos médicos mayores obedece a las siguientes razones:

José Luis es un asegurado con 3 años de antigüedad en su seguro de gastos médicos mayores. Desde que lo contrató, eligió la red hospitalaria media para reducir el impacto de la prima pero, ante una cirugía de cierto riesgo, decide escalar el nivel hospitalario llegando a uno de alto rango para internarse. Al salir del hospital, la cuenta presenta un importe a pagar que no corresponde a las cuentas que él tiene incluyendo el deducible y coaseguro contratados en su póliza. El asesor le explica lo siguiente:

Un asegurado adquiere su póliza de seguro de gastos médicos mayores con una suma asegurada de cuarenta millones de pesos. Durante la vigencia de esa póliza enferma y debe someterse a un tratamiento de por vida para mantener controlado el padecimiento. ¿Cuánto tendrá disponible año con año para el tratamiento de esa enfermedad?

Es el concepto conocido como “GUA” y utilizado para determinar el costo de honorarios médicos y gastos hospitalarios

Alberto es un asegurado de 58 años que contrató su seguro de gastos médicos hace 15 años y ha venido pagándolo sin modificar ninguna de las condiciones originales de su póliza. Ahora es un paciente con hipertensión que necesita tomar un medicamento de por vida y acudir a revisión cada 6 meses con su cardiólogo. La aseguradora tiene las siguientes opciones para el pago del siniestro:

Son enfermedades que exigen un período de espera de un año:

Las adicciones representan actualmente un problema de salud pública. Sin embargo, su presencia se deriva de decisiones individuales que toman las personas, por lo que se consideran exclusiones, pudiendo tener, en casos muy específicos la siguiente EXCEPCIÓN:

La recaída de un asegurado por un siniestro cubierto dos años antes de su nuevo diagnóstico implica:

Si una persona padece ya una enfermedad, tiene las siguientes alternativas para contratar un seguro de gastos médicos:

Los procedimientos quirúrgicos denominados “corta estancia”, tienen la siguiente interpretación:

Es requisito indispensable para que un recién nacido goce de cobertura en un seguro de gastos médicos:

Teresa es una asegurada que contrató un seguro de gastos médicos con una aseguradora hace 15 años. Con el paso del tiempo, la prima se encareció hasta convertirse en un problema financiero pagarla, lo que originó que buscara otras alternativas. Al encontrar una aseguradora que, por la misma cobertura le reduce un 35% la prima que paga decide cambiarse. La nueva póliza le reconoce la antigüedad que acumuló en la póliza inicial, lo que tienen las siguientes exclusiones,

EXCEPTO:

Los seguros médicos conviene considerarlos dentro de las adquisiciones de las personas por tres de las siguientes causas:

Son causas por las que las aseguradoras suelen eliminar el coaseguro cuando el asegurado ingresa a algún hospital o se atiende con algún medico con convenio,

EXCEPTO:

Lucila y Mario son una pareja con 7 años de casados que no han podido concebir un hijo. Al contraer nupcias contrataron un seguro de gastos médicos cuidando rebasar el período de espera para cobrar la ayuda de maternidad que la póliza ampara y con una cláusula de emergencias médicas hasta por $ 500,000.- por gastos no cubiertos. Acuden a un sanatorio especializado en concepción y se someten a un tratamiento de pareja que da resultado y Lucila queda embarazada. Sin embargo, a los 3 meses de embarazo la presión arterial se eleva a niveles alarmantes y tiene que ser hospitalizada perdiendo al bebé tres días después de su internamiento y saliendo del hospital al cuarto día. Al presentar la reclamación por $ 328,500.- ante la aseguradora reciben la siguiente respuesta:

Son enfermedades que exigen período de espera de dos años,

EXCEPTO:

Son gastos cubiertos en un seguro de gastos médicos mayores,

EXCEPTO:

Cumplido el período de espera establecido en el seguro de gastos médicos mayores, el asegurado tiene las siguientes posibilidades:

Mecanismo adicional al deducible que obliga al asegurado a participar en la reclamación presentada: