Vanessa es una asegurada de 8 años con su póliza de gastos médicos mayores. Sin síntomas anteriores, un día tiene un desvanecimiento y al volver en si su vista es difusa y con movimientos involuntarios en los ojos. De inmediato acude al médico quien le solicita una docena de estudios para poder diagnosticar. Al recibir los resultados, el médico solicita dos estudios de mayor especialización y complejidad que exigen una hospitalización de medio día, lo que en total alcanza un importe de $ 85,000.- de todos los gastos realizados. El diagnóstico final es “opsoclonus mioclonus” cuya aparición no está excluida de la póliza.

Al ingresar la reclamación, la aseguradora sólo reembolsa tres estudios con el siguiente argumento:

Julián es un vendedor de alimento para animales que tiene que viajar constantemente a rancherías y comunidades alejadas de las grandes ciudades, en donde la infraestructura de hospitales existentes regularmente no forma parte de las redes en convenio de su seguro de gastos médicos mayores. Ante una atención por infección gastrointestinal contraída por el contacto con ganado enfermo, Julián recibe atención médica en el hospital rural de una población en la sierra. La atención le cuesta $ 12,500.- entre médicos, medicamentos y una noche de hospital en el sanatorio rural de esa comunidad. El deducible y coaseguro de su póliza están marcados en $ 7,000.- y 10% respectivamente.

¿Cuánto recupera de lo que pagó al ingresar la reclamación a la aseguradora?

Los conceptos que un asegurado puede modificar para variar la prima de un seguro de gastos médicos son:

La modalidad conocida como “cirugía programada” opera de la siguiente forma:

La recaída de un asegurado por un siniestro cubierto dos años antes de su nuevo diagnóstico implica:

Teresa es una asegurada que contrató un seguro de gastos médicos con una aseguradora hace 15 años. Con el paso del tiempo, la prima se encareció hasta convertirse en un problema financiero pagarla, lo que originó que buscara otras alternativas. Al encontrar una aseguradora que, por la misma cobertura le reduce un 35% la prima que paga decide cambiarse. La nueva póliza le reconoce la antigüedad que acumuló en la póliza inicial, lo que tienen las siguientes exclusiones,

EXCEPTO:

Cumplido el período de espera establecido en el seguro de gastos médicos mayores, el asegurado tiene las siguientes posibilidades:

Los honorarios de médicos, cirujanos, anestesistas y ayudantes se encuentran acotados de la siguiente forma:

La prescripción del contrato en un seguro de gastos médicos opera de la siguiente forma:

Los tratamientos psicológicos y psiquiátricos son considerados de la siguiente forma en los seguros de gastos médicos mayores:

Los costos de un seguro de gastos médicos están definidos por algunas de las siguientes variables:

Son gastos cubiertos en un seguro de gastos médicos mayores,

EXCEPTO:

Es el seguro que tiene por objeto el reestablecer la salud al asegurado

Alberto es un asegurado de 58 años que contrató su seguro de gastos médicos hace 15 años y ha venido pagándolo sin modificar ninguna de las condiciones originales de su póliza. Ahora es un paciente con hipertensión que necesita tomar un medicamento de por vida y acudir a revisión cada 6 meses con su cardiólogo. La aseguradora tiene las siguientes opciones para el pago del siniestro:

El desarrollo de una enfermedad que lleva por consecuencia a una complicación diagnosticada con otro nombre tiene la siguiente implicación:

Las adicciones representan actualmente un problema de salud pública. Sin embargo, su presencia se deriva de decisiones individuales que toman las personas, por lo que se consideran exclusiones, pudiendo tener, en casos muy específicos la siguiente EXCEPCIÓN:

La modalidad de seguros de gastos médicos en donde la suma asegurada se contrata “por evento” tiene la siguiente interpretación,

EXCEPTO:

La modalidad de seguros de gastos médicos conocida como “indemnizatoria” tiene la siguiente forma de operación, EXCEPTO:

Es condición indispensable para poder utilizar el seguro de gastos médicos mayores:

Las enfermedades preexistentes tienen una posibilidad de cobertura siempre que: