Ana María y José Luís son una pareja de recién jubilados que han venido conservando su seguro de gastos médicos con el apoyo de sus hijos. Ante su nueva realidad de jubilados, deciden someterse a un tratamiento que les recomienda acudir dos días a una residencia de reposo cada 15 días para recibir atención psicológica y médica por las nuevas actividades que realizan ahora. Ingresan la reclamación a la aseguradora quien lo rechazará por las siguientes causas,

EXCEPTO:

Los procedimientos quirúrgicos denominados “corta estancia”, tienen la siguiente interpretación:

La modalidad de seguros de gastos médicos conocida como “indemnizatoria” tiene la siguiente forma de operación, EXCEPTO:

Jaime es un ingeniero civil con 4 años de experiencia a partir de su egreso de la universidad donde se graduó. A sus 29 años, logra hacerse de un contrato para supervisar la construcción de un parque industrial en Guanajuato que le llevará a ese estado por espacio de año y medio. Desde su graduación, decidió contratar un seguro de gastos médicos donde declaró su profesión aunque en ese momento trabajaba desde su casa haciendo cálculos y costeando proyectos como ingeniero independiente. Jaime tiene las siguientes opciones,

EXCEPTO:

Un grupo de amigos, asegurados todos en pólizas individuales de gastos médicos, acuden a una manifestación convocada en redes sociales para expresarse contra la promulgación de una ley que prohíbe espectáculos en los que se tortura a los animales. La manifestación se sale de control por la presencia de infiltrados esbozados que originan un enfrentamiento con la policía, la que recurre a disparar chorros de agua contra el contingente en la que se encuentra el grupo de amigos resultando con fracturas y contusiones que hacen necesario su hospitalización. El evento:

Un asegurado debe practicarse una cirugía de hernias que representa cierta complejidad. Al no tener un médico de cabecera, acude a un especialista que aparece en la red de su seguro de gastos médicos quien le confirma que se ajustará a los tabuladores autorizados por la aseguradora pero, un día antes de la cirugía le notifica que le cobrará un 30% adicional a lo que la aseguradora autoriza en virtud de estar por debajo de lo que usualmente el cobra.

El asegurado tiene las siguientes alternativas para ejercer sus derechos:

El desarrollo tecnológico de los últimos tiempos llegó al área médica de las cirugías con robots. Las aseguradoras consideran esos tratamientos de la siguiente forma:

Los honorarios de médicos, cirujanos, anestesistas y ayudantes se encuentran acotados de la siguiente forma:

La suma asegurada en un seguro de gastos médicos familiar se determina:

La cobertura de emergencia en el extranjero tiene la siguiente interpretación,

EXCEPTO:

Vanessa es una asegurada de 8 años con su póliza de gastos médicos mayores. Sin síntomas anteriores, un día tiene un desvanecimiento y al volver en si su vista es difusa y con movimientos involuntarios en los ojos. De inmediato acude al médico quien le solicita una docena de estudios para poder diagnosticar. Al recibir los resultados, el médico solicita dos estudios de mayor especialización y complejidad que exigen una hospitalización de medio día, lo que en total alcanza un importe de $ 85,000.- de todos los gastos realizados. El diagnóstico final es “opsoclonus mioclonus” cuya aparición no está excluida de la póliza.

Al ingresar la reclamación, la aseguradora sólo reembolsa tres estudios con el siguiente argumento:

Para reducir el impacto económico de las reclamaciones de gastos médicos que se le presenten, la aseguradora recurre a las siguientes medidas,

EXCEPTO:

Alberto es un asegurado de 58 años que contrató su seguro de gastos médicos hace 15 años y ha venido pagándolo sin modificar ninguna de las condiciones originales de su póliza. Ahora es un paciente con hipertensión que necesita tomar un medicamento de por vida y acudir a revisión cada 6 meses con su cardiólogo. La aseguradora tiene las siguientes opciones para el pago del siniestro:

Cumplido el período de espera establecido en el seguro de gastos médicos mayores, el asegurado tiene las siguientes posibilidades:

En toda reclamación, el asegurado deberá entregar a la aseguradora:

Son enfermedades que exigen período de espera de dos años,

EXCEPTO:

La alteración de la salud por la acción directa e indirecta de agentes morbosos de origen interno o externo con relación al organismo que ameritan tratamiento médico o quirúrgico para reestablecer la salud es:

En los seguros de gastos médicos existen padecimientos con suma asegurada propia, menor a la suma asegurada contratada o un porcentaje de ella.

Al estar acotados, la aseguradora se obliga:

Alejandra es una profesionista contratada en una empresa con un paquete de prestaciones que incluye un seguro de gastos médicos. Ella cuenta con el propio, por lo que analiza si debe cancelarlo o mantenerse pagándolo a pesar de que, ante una enfermedad, utilizará el seguro que le da la empresa. Algunas de las modificaciones que puede realizar para conservar su seguro sin pagar una prima mayor son:

Las cirugías consideradas como estéticas no tienen cobertura por la siguiente razón: