Vanessa es una asegurada de 8 años con su póliza de gastos médicos mayores. Sin síntomas anteriores, un día tiene un desvanecimiento y al volver en si su vista es difusa y con movimientos involuntarios en los ojos. De inmediato acude al médico quien le solicita una docena de estudios para poder diagnosticar. Al recibir los resultados, el médico solicita dos estudios de mayor especialización y complejidad que exigen una hospitalización de medio día, lo que en total alcanza un importe de $ 85,000.- de todos los gastos realizados. El diagnóstico final es “opsoclonus mioclonus” cuya aparición no está excluida de la póliza.

Al ingresar la reclamación, la aseguradora sólo reembolsa tres estudios con el siguiente argumento:

Los seguros de gastos médicos mayores diseñados por las aseguradoras contemplan a una red de proveedores que les permite, entre otras cosas:

Los padecimientos congénitos tienen la siguiente definición:

Los procedimientos quirúrgicos denominados “corta estancia”, tienen la siguiente interpretación:

Es el concepto conocido como “GUA” y utilizado para determinar el costo de honorarios médicos y gastos hospitalarios

La prescripción del contrato en un seguro de gastos médicos opera de la siguiente forma:

Ana María y José Luís son una pareja de recién jubilados que han venido conservando su seguro de gastos médicos con el apoyo de sus hijos. Ante su nueva realidad de jubilados, deciden someterse a un tratamiento que les recomienda acudir dos días a una residencia de reposo cada 15 días para recibir atención psicológica y médica por las nuevas actividades que realizan ahora. Ingresan la reclamación a la aseguradora quien lo rechazará por las siguientes causas,

EXCEPTO:

La confluencia de seguros en coberturas de gastos médicos mayores permite al asegurado contar con varias pólizas de esa cobertura con las siguientes consideraciones:

El seguro de gastos médicos mayores con renovación vitalicia y suma asegurada sin límite tiene el siguiente alcance:

Los honorarios de médicos, cirujanos, anestesistas y ayudantes se encuentran acotados de la siguiente forma:

Que busca la aseguradora al aplicar coaseguros a sus pólizas de gastos médicos mayores:

La modalidad de seguros de gastos médicos conocida como “indemnizatoria” tiene la siguiente forma de operación, EXCEPTO:

Un asegurado con 12 años de antigüedad en su seguro de gastos médicos mayores cae en un estado de depresión por su divorcio. Esto le conduce a abusar del alcohol por espacio de 3 años. Ante esta realidad su familia lo interna en una clínica para tratar su adicción y para ingresarlo le practican exámenes médicos en los que se diagnostica cirrosis hepática. Su seguro de gastos médicos tendría el siguiente dictamen:

Si una enfermedad consume el 100% de la suma asegurada de un miembro del grupo familiar y luego necesita atenderse de otra, la póliza opera de la siguiente forma:

Roberto ingresa a un hospital por medio de su seguro de gastos médicos para una cirugía de rodilla. Estando internado con la carta de autorización de la aseguradora ese hospital es excluido de la red, lo que trae por consecuencia que al salir le sea exigido el pago de la cuenta.

Roberto tiene las siguientes alternativas:

Son enfermedades cubiertas,

EXCEPTO:

La aseguradora aplica los siguientes criterios para considerar una enfermedad preexistente,

EXCEPTO:

La aplicación de deducible en los seguros de gastos médicos mayores obedece a las siguientes razones:

Es el seguro que tiene por objeto el reestablecer la salud al asegurado

Un grupo de amigos, asegurados todos en pólizas individuales de gastos médicos, acuden a una manifestación convocada en redes sociales para expresarse contra la promulgación de una ley que prohíbe espectáculos en los que se tortura a los animales. La manifestación se sale de control por la presencia de infiltrados esbozados que originan un enfrentamiento con la policía, la que recurre a disparar chorros de agua contra el contingente en la que se encuentra el grupo de amigos resultando con fracturas y contusiones que hacen necesario su hospitalización. El evento: