La aplicación de coaseguro en los seguros de gastos médicos mayores obedece a las siguientes razones:

Lucila y Mario son una pareja con 7 años de casados que no han podido concebir un hijo. Al contraer nupcias contrataron un seguro de gastos médicos cuidando rebasar el período de espera para cobrar la ayuda de maternidad que la póliza ampara y con una cláusula de emergencias médicas hasta por $ 500,000.- por gastos no cubiertos. Acuden a un sanatorio especializado en concepción y se someten a un tratamiento de pareja que da resultado y Lucila queda embarazada. Sin embargo, a los 3 meses de embarazo la presión arterial se eleva a niveles alarmantes y tiene que ser hospitalizada perdiendo al bebé tres días después de su internamiento y saliendo del hospital al cuarto día. Al presentar la reclamación por $ 328,500.- ante la aseguradora reciben la siguiente respuesta:

Si una persona padece ya una enfermedad, tiene las siguientes alternativas para contratar un seguro de gastos médicos:

Las preexistencias no son amparadas por la siguiente razón:

La cobertura de la póliza de seguro de gastos médicos mayores permitiría, para el pago directo a hospital las siguientes posibilidades,

EXCEPTO:

La prescripción del contrato en un seguro de gastos médicos opera de la siguiente forma:

Los seguros de gastos médicos mayores diseñados por las aseguradoras contemplan a una red de proveedores que les permite, entre otras cosas:

El desarrollo de una enfermedad que lleva por consecuencia a una complicación diagnosticada con otro nombre tiene la siguiente implicación:

La disputabilidad del contrato de seguro de gastos médicos opera:

Roberto ingresa a un hospital por medio de su seguro de gastos médicos para una cirugía de rodilla. Estando internado con la carta de autorización de la aseguradora ese hospital es excluido de la red, lo que trae por consecuencia que al salir le sea exigido el pago de la cuenta.

Roberto tiene las siguientes alternativas:

La alteración de la salud por la acción directa e indirecta de agentes morbosos de origen interno o externo con relación al organismo que ameritan tratamiento médico o quirúrgico para reestablecer la salud es:

La recaída de un asegurado por un siniestro cubierto dos años antes de su nuevo diagnóstico implica:

El criterio para asegurar a los hijos en el seguro de gastos médicos es:

Es el concepto conocido como “GUA” y utilizado para determinar el costo de honorarios médicos y gastos hospitalarios

Las cirugías consideradas como estéticas no tienen cobertura por la siguiente razón:

Son enfermedades que exigen período de espera de dos años,

EXCEPTO:

Al salir del hospital, el asegurado de un seguro de gastos médicos mayores podrá hacer exigible:

Son gastos cubiertos en un seguro de gastos médicos mayores,

EXCEPTO:

La cobertura de enfermedades catastróficas en el extranjero, contratada mediante convenio expreso, opera regularmente de la siguiente forma:

Vanessa es una asegurada de 8 años con su póliza de gastos médicos mayores. Sin síntomas anteriores, un día tiene un desvanecimiento y al volver en si su vista es difusa y con movimientos involuntarios en los ojos. De inmediato acude al médico quien le solicita una docena de estudios para poder diagnosticar. Al recibir los resultados, el médico solicita dos estudios de mayor especialización y complejidad que exigen una hospitalización de medio día, lo que en total alcanza un importe de $ 85,000.- de todos los gastos realizados. El diagnóstico final es “opsoclonus mioclonus” cuya aparición no está excluida de la póliza.

Al ingresar la reclamación, la aseguradora sólo reembolsa tres estudios con el siguiente argumento: