En un seguro de gastos médicos con cobertura internacional, las reclamaciones que pueden presentarse tendrán la siguiente interpretación:

Si una enfermedad consume el 100% de la suma asegurada de un miembro del grupo familiar y luego necesita atenderse de otra, la póliza opera de la siguiente forma:

La cobertura de la póliza de seguro de gastos médicos mayores permitiría, para el pago directo a hospital las siguientes posibilidades,

EXCEPTO:

Un asegurado sufre un accidente en su vehículo teniendo lesiones y fracturas que hacen necesario hospitalizarlo. La póliza de seguro de su auto tiene la cobertura de gastos médicos a ocupantes, por lo que recibe el pase al hospital de manos del ajustador. La suma asegurada de dicha cobertura se agota con la atención y debe sujetarse a una cirugía reconstructiva derivada de la fractura.

Al tener su seguro de gastos médicos debe:

Es requisito indispensable para que un recién nacido goce de cobertura en un seguro de gastos médicos:

Para que un medicamento pueda ser aceptado por la aseguradora como cubierto para algún tratamiento o enfermedad, debe cumplir con los siguientes requisitos,

EXCEPTO:

En toda reclamación, el asegurado deberá entregar a la aseguradora:

Lucila y Mario son una pareja con 7 años de casados que no han podido concebir un hijo. Al contraer nupcias contrataron un seguro de gastos médicos cuidando rebasar el período de espera para cobrar la ayuda de maternidad que la póliza ampara y con una cláusula de emergencias médicas hasta por $ 500,000.- por gastos no cubiertos. Acuden a un sanatorio especializado en concepción y se someten a un tratamiento de pareja que da resultado y Lucila queda embarazada. Sin embargo, a los 3 meses de embarazo la presión arterial se eleva a niveles alarmantes y tiene que ser hospitalizada perdiendo al bebé tres días después de su internamiento y saliendo del hospital al cuarto día. Al presentar la reclamación por $ 328,500.- ante la aseguradora reciben la siguiente respuesta:

Al salir del hospital, el asegurado de un seguro de gastos médicos mayores podrá hacer exigible:

La prima del seguro de gastos médicos mayores se incrementa por la edad del asegurado pero puede reducirse tomando alguna de las siguientes acciones:

Si el importe de honorarios médicos rebasa el “GUA”, la aseguradora procede de la siguiente forma:

La disputabilidad del contrato de seguro de gastos médicos opera:

Las cirugías consideradas como estéticas no tienen cobertura por la siguiente razón:

Josefina es una asegurada que ha venido conservando su seguro médico desde hace 25 años con la misma aseguradora. Al momento de contratarla, la póliza fue expedida con el concepto “suma asegurada sin límite” y, al conservarla desde entonces, las renovaciones han respetado dicho concepto. La interpretación de este concepto es:

Enrique es un asegurado de 17 años de antigüedad con su seguro médico individual. Al cumplir 40 años presenta un cuadro de dolor agudo en el vientre y le descubren piedras en la vesícula. El médico le programa la cirugía y la aseguradora entrega la carta de autorización para su ingreso al hospital y la correspondiente al pago de honorarios del equipo de cirugía que lo atenderá. Ya en la cirugía, el médico descubre una hernia que decide extirpar sin consultarlo con el paciente en virtud de su estado de sedación. Al regresar a su habitación, Enrique se entera de que le practicaron ambas cirugías en el mismo evento, por lo que solicita a la aseguradora el incremento en el importe de honorarios que fueron autorizados para el cirujano. La aseguradora responde de la siguiente forma:

La modalidad de seguros de gastos médicos en donde la suma asegurada se contrata “por evento” tiene la siguiente interpretación,

EXCEPTO:

Tomás es un asegurado que utilizará su seguro de gastos médicos para atenderse de una infección en vías urinarias. La aseguradora le ha entregado la carta de ingreso al hospital con el importe autorizado para gastos hospitalarios y honorarios del médico pero, al ingresar al hospital le entregan un paquete de bienvenida con un cargo de $ 7,500.- que incluye pantuflas, bata y cofias con el logotipo del hospital, un estuche bordado con el logotipo del hospital que contiene un jabón para cuerpo, acondicionadores de cabello, peine y crema corporal.

Ese gasto se considera:

Son algunas exclusiones del seguro de gastos médicos mayores,

EXCEPTO:

Para reducir el impacto económico de las reclamaciones de gastos médicos que se le presenten, la aseguradora recurre a las siguientes medidas,

EXCEPTO:

Son gastos cubiertos en un seguro de gastos médicos mayores,

EXCEPTO: